В 1958 г. Wangensteen и соавт. сообщили об успешном применении локальной гипотермии у больных с желудочными кровотечениями. Предварительно освобождают желудок от содержимого через толстый зонд. Затем в желудок, через рот, вводят монтированный на двухканальном зонде тонкостенный баллон, через который пропускают охлаждающую смесь (спирт-вода 1 : 1) с помощью мотора-рефрижератора. Объем жидкости 1,5 л, скорость циркуляции раствора 0,1—1 л/мин. Температура обычно—1 — 4°С. В стенке баллона вмонтирована термопара для измерения температуры. Различают замораживание или переохлаждение желудка, когда температура стенки желудка ниже 0°С и охлаждение желудка, когда температура стенки желудка не спускается ниже 0°С. Однако стенка баллона не полностью соприкасается со слизистой оболочкой антральнои части выходного отдела желудка—между ними остается прослойка воздуха (К. Д. Эристави и соавт., 1974).
Через нос вводят добавочный зонд для контроля наличия кровотечения. Длительность местной гипотермии обычно 3—4 часа. Лучше ее провести под поверхностным наркозом закисью азота (т. к. охлаждение желудка вызывает холодовую дрожь, Thauer, 1962). После часовой работы аппарата кровотечение обычно останавливается (Б. А. Петров и Н. Н. Коренев, 1966). Для окончательной остановки кровотечения гипотермию нужно продолжать еще 4 часа. При температуре подаваемой жидкости 0+3°С через 2 часа температура желудочной стенки достигает +10° (температура оптимальная для гемостаза).
Желудочный сок при температуре 8°С теряет пептическую активность, объем секреции уменьшается на 40%, содержание соляной кислоты на 100%, пепсина на 46%. Охлаждение угнетает моторику желудка. При температуре 15°С кровоснабжение желудка уменьшается на 66% (Salmon и соавт., 1960), печеночный кровоток снижается на 30% (М. Д. Куничан, 1968). При 17°С скорость желудочной секреции и активность пепсина снижаются на 75%, но рН желудочного сока не меняется (Wan-gensteen, 1958). Портальное венозное давление с 13 см вод. ст. вначале, повышается до 18 см, а после гипотермии снижается до 12 см (Б. А. Петров и Н. Н. Коренев, 1966). Watterman и Walker (1973) в эксперименте показали—охлаждение желудка снижает местный кровоток на 50%, но удлиняет время кровотечения.
Замораживание желудка нередко приводит к некрозу не только слизистой оболочки, но и всех слоев желудка, что чревато опасностью кровотечения, перфорации. При операции стенка такого желудка рвется, не держит швов.
Назогастральный зонд дает возможность контролировать рецидив кровотечения, с тем чтобы в случае такового немедленно предпринять операцию. Казалось бы по характеру выходящей через зонд крови можно дифференцировать причину кровотечения: артериальная — из язвы, венозная — из варикозных венных узлов, однако это не всегда так. По Djorup (1966), на 106 кровотечений из язвы желудка 41 раз была повреждена крупная артерия, 65 раз — вены и капилляры. Мы оперировали больную с профузным рецидивирующим кровотечением из селезеночной вены, аррозирован-ной пенетрирующей в панкреас и ворота селезенки гигантской язвой желудка (ист. болезни 2709, 1969). Из вен пищевода может изливаться артериального цвета кровь, т. к. при портальной гипертензии (и шоке) происходит артериализа-ция венозной крови через артерио-портальные анастомозы.
Во всяком случае, обнаружив свежую артериальную кровь в желудке, мы легче склоняемся в пользу операции и почти, как правило, обнаруживаемый в таких случаях во время операции аррозированный язвой крупный сосуд оправдывал нашу активность. Темный (бурый) цвет полученной из зонда жидкости указывает на задержку кровотечения.
Ключевые слова: кровотечения, шок
Статьи по теме
|
