| |
|
|
В практической работе исходим из расчета, что для взрослого мужчины (вес 70 кг) увеличение показателя эритроцитов по гематокриту на каждое деление соответствует потере телом 0,3 л жидкости, увеличение показателя гемоглобина на каждые 1 г% (6% по Сали) соответствует потере 1 л жидкости; увеличение количества эритроцитов в 1 мкл крови на каждые 500000 соответствует потере 1,5 л жидкости. Данные расчеты неприменимы, если потеря жидкости сочетается с кровопотерей.
Очень маленьким детям жидкость вводят по формуле Beve-ridge: Жидкость в мл = Масса тела в кг • Число дней жизни-10.
|
При подкожном введении жидкость вводится в интерсти-циальное пространство, всасывание идет медленно. Для увеличения резорбции, желательно добавлять к жидкости препарат гиалуронидазного действия — «лидазу», по ампуле (64 ед) на литр. При шоке подкожный путь инфузии жидкостей нерационален ввиду склонности тканей к отекам и плохой всасываемости.
Ректальным путем капельно (30-40 капель в минуту) можно ввести до 5 л жидкости в сутки. Из прямой кишки всасываются вода, растворы некоторых электролитов, низкомолекулярные водорастворимые углеводы (алкоголь, сахар), аминокислоты. Белки и жиры в толстом кишечнике не расщепляются и не всасываются. Лучше всасываются гипотонические растворы, медленнее — изотонические; гипертонические растворы вызывают приток жидкости в кишку и оказывают послабляющее действие.
Предварительно прямую кишку освобождают от содерч-жимого очистительной клизмой. Раствор подогревают до 37—40°, можно добавить 5 капель настойки опия.
Опасности гидратации в хирургии являются большими,, чем дегидратации. Больного следует держать «на грани дегидратации» (Gosset).
Расчет дефицита воды при эксикозе возможен по показателю гематокрита: Х=В-(Гт—45)>4,4; X — дефицит жидкости в мл; В — масса больного в кг; Гт — показатель гематокрита. Это количество жидкости (внеклеточной) следует возместить изотоническим солевым раствором.
|
Ускорение пульса (Mahler, 1895), немотивированный фебрилитет, появление слабых болей в икроножных мышце парестезии, чувство распирания и тяжести, незначительная болезненность [при пальпации и сдавленны голени пал (Moses, 1946) или манжетой сфигмоманометра — боль пр лении 40 торр, симптом Opitz—Romines (в норме больной ощущает болей при давлении до 150 торр — Lowenberg, при тыльном сгибании стопы (Hohrnann, 1941), при на вании на внутреннюю поверхность стопы (Рауг)], умер отечность области лодыжек являются ранними призы флеботромбоза и тромбофлебита. У больных гнойным тонитом отмечается повышение свертываемости крови. Фибриногенемия, предтромботический вариант коагулогр. (М. П. Вилянский и соавт., 1973).
При введении гипертонических растворов непосредствен но в полую вену (обычно пункцией и катетеризацией ключичной вены по способу Aubaniac — 1952 и те Seldinger— 1953), по причине быстрого разведения этих творов большим объемом крови, не наступает тромбозо избежание кардиоплегии (остановки сердца), температур фузируемой в центральную вену жидкссти должна быть не ниже 33°С, а введение калия допустимо не быстрее 20 м-экв/час.
Заслуживают внимание предложение Dionegi и соавт., (1975), для длительного парентерального питания смесь вводить пункцией искусственной подкожной артерию-Еенозной (между лучевой артерией и головной веной) фистулы предпле-лечья по Brescia и соавт. (1966 и предложение Г. Е. Островер-хова использовать пупочную вену.
|
При трубчатом питании через еюностому следует учесть особенности кишечного пищеварения. Больной за сутки должен получить около 3000 ккал: 1. За сутки переваривается н усваивается не более 45 г жиров (сливочного масла). Дается 1 л молока, которое содержит 3,2% жира (^677 ккал). Если желчь истекает наружу, молоко перед введением в еюностому смешивается с желчью (которая обладая детер-гентным действием способствует эмульгированию, гидролизу и всасыванию жиров). 2. Нативные белки не усваиваются, за исключением человеческого альбумина и казеина. Усваиваются пептоны, альбумозы, аминокислоты. Следует давать полный набор аминокислот, в особенности незаменимых (например, необходимая доза метионина 2 г/сутки, триптофана — 0,5 г, лейцина — 2,2 г и лизина — 1,6 г и т. д.). Для покрытия суточной потребности организма в аминокислотах, необходимо в кишечник ввести 500 мл аминопепти-да, 150 г казеина (сухого молока) или 400 г творога (содержит 15—40% казеина) ( — 600 ккал), из расчета 3 г белка /1 кг массы тела/24 часа. 3. Из углеродов всасываются лишь моно- и дисахариды и алкоголь. Необходимо ввести 500 г сахара ( — 1970 ккал)- Конечно рацион должен содержать полную дозу комплекса витаминов, электролитов, воды, фруктовые соки (гранат, лимон, черника), липокаин (1 г/сутки), периодически энтересептол и т. д. Смесь вводят в теплом видо, дробно, по 50—100 мл каждые 30 мин. Лучше, для предотвращения у больных ощущений типа «демпинг синдром», жидкую смесь (суспензию) вводить капельно, непрерывно, медленно (1— 3 мл/мин = 4л/24 ч).
Можно попытаться питание проводить и естественными путями (энтерально), через введенный с помощью фиброопти-ческого эндоскопа в тонкую кишку зонд (Chung и Denbesten, 1976).
Наилучший путь введения жидкости — интравенозный (вну-трисосудистый)- 12 капель в минуту (50 мл/ч, 1,2 л/сут) детям и 30—50 капель в минуту (120—200 мл/ч, 2,9—4,8 л/сут) взрослым. Полезная калорийность равных количеств вещесп внутривенном введении будет в 1,5 раза выше, чем npi ральном введении. 2 — 8% принятых через рот ш веществ не усваивается.
Предпочтительно пользоваться венами верхних конеч ностей, т. к. в венах нижних конечностей чаще возникают ннфузионные химические флебиты. Их возникновение собствует неподвижность конечности. Даже простое двч стопы вверх и вниз удваивает скорость тока крови вер ней конечности (Райт и Осборн). На этом основано напол нение пассивных движений стоп (пассивная гимнастика профилактики тромбофлебита у больных в послеопераци ном периоде. Во время и после операции нижним ко стям следует придать возвышенное положение (15°).
|
Большие трудности возникают при лечении больных с свищами двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки. Такие больные теряют через свищь желчь, желудочный и дуоденальный соки. Эти соки по электролитному составу близки к плазме крови. Желчь содержит 1 г% желчных кислот, 0,15 г% холестерина, 0,05% желчных пигментов, не содержит белка; желудочный, панкреатический и дуоденальный соки здорового человека почти не содержат белка или содержат его не более 0,5 г%. Непоступление желчи в кишечник (потеря желчи, холестаз) ведет к недостаточности всасывания витамина К из кишечника, гипопротромбинемин, кровоточивости. Необходимо парентеральное введение внка-сола.
По возможности вся выделяемая через свищ жидкость должна быть возвращена или возмещена через питательную еюностому (накладывается по способу Maydl, 1898). Для замедления перистальтики (поносы) через еюностому вводится настойка опия (5 капель три раза в день), красное вино, черный кофе.
|
Недоедание понижает резистентность к инфекции — развивается линфоидная гипоплязия, лимфопения, понижается образование антител и продукции интерферона (эксперименты на мышах Woodruff и соавт., 1970). Гипопротеинемия и инана-ция понижают неспецифическую резистентность к инфекции (Д. Александер и Р. Гуд, 1974).
Особого внимания заслуживает вопрос питания больных с кишечными свищами. В таких случаях необходима гипер-алиментация. Спасти жизнь нескольких таких больных удалось назначением высокопитательной, бедной шлаками, хорошо сбалансированной диеты типа пищи космонавтов.
Кишечные свищи осложняются резко болезненным дерматитом, коррозией тканей, для местного лечения которых эффективно густое присыпание порошком гипса и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Последний особенно полезен при кровотечении из свища (напр. свища культи двенадцатиперстной кишки) — порошок вводится в свищ вместе с марлевым тампоном. Эффективно капельное орошение свищевого канала и полости раствором Э-АКК, через введенный в свищ катетер. В литературе указаний на подобный способ лечения мы не нашли. Обоснованием методики послужило инги-бирующее действие эпсилон-аминокапроновой кислоты на ферменты. Эпсилон-аминокапроновая кислота обладает одновременно основными и кислотными свойствами, нейтрализует как кислый желудочный сок, так и щелочно-кишечный. Мало раздражает ткани. Стерилизуется в автоклаве при 126э, 1,5 ата, 30 мин, в закрытом сосуде.
При кишечных свищах, для инактивации трипсина и подавления переваривания тканей можно прибегнуть и к длительному капельному орошению раны 5% раствором молочной кислоты (Stoica и Stadnicov, 1963).
При вялом заживлении ран и свищей полезно назначение средств стимулирующих леикопоэз, рост и размножение клеток — нуклеинат натрия (2% 5,0 в мышцы), анаболические стероиды (ретаболил 5% масляный раствор 1 мл з мышцы).
Из толстого кишечника происходит всасывание воды и натрия. Поэтому при кишечных свищах с выключением толстого кишечника быстро наступает эксикоз и гипонатриемия.
|
Переливание белков человеческой крови кроет в себе риск переноса вирусных инфекций (инокуляционный гепатит). Этой опасности лишены препараты человеческого альбумина, они проходят термическую обработку (пастеризация при 60°С). 100 мл 2% раствора альбумина получается из 1 л плазмы и при введении в организм увеличивает объем циркулирующей плазмы на 400—600 мл (раствор гипер-осмотичен). Поэтому нежелательно вводить раствор альбумина за раз более 150—200 мл. Через 24 часа в кровеносном русле остается 60% препарата, которые циркулируют 5—8 дней.
При сгущении крови вводят 100 мл плазмы на каждые 100000 эритроцитов свыше 5 млн, или на каждые 2% гемоглобина свыше 100%, или 300 мл плазмы на каждый грампроцент гемоглобина свыше нормы (Romanis, 1947). При показателе содержания гемоглобина в крови ниже 90% эксикоз не подлежит полной коррекции, т. к. реологические и оксигенационные свойства такой крови близки к норме (следует по необходимости корригировать объем циркулирующей крови).
Дефицит циркулирующей плазглы (ДП) можно приближенно определить по показателью гематокрита (Oszacki, 1967).
Видимо парентерально введенные нативные белки не могут непосредственно влиться в белковый капитал организма. И. П. Разеиков (1948) показал, что при переливании больным сыворотки крови наблюдается выделение богатого белками желудочного сока. Крупные белковые частицы направляются в пищеварительный канал, где они подвергаются ферментативному расщеплению до аминокислот и обратному всасыванию. Тоже происходит и с токсически поврежденными белками организма. Если процесс обратного всасывания нарушается (понос), организм быстро истощаются. Wilkins (1963) показал, что 2/3 введенных в вену жировых эмульсии выделяются в желудочно-кишечный тракт, перерабатываются и лишь затем всасываются вновь.
|
Больные тяжелым перитонитом не в состоянии усвоить (ассимилировать) белковые гидролизаты. Их использование для воссоздания белков организма возможно лишь при условии сохранности ферментных функции. Они используются лишь как источник энергии. Целесообразно восполнить энергетические потребности организма введением лишь легко усваиваемых углеводов. Но введение одних углеводов не может полностью предотвратить отрицательного азотистого баланса.
К.С. Симонян (1971) считает установленным фактом сорбцию микробных токсинов на фибрине, который таким образом обладает антитоксическими свойствами- Поэтому при перитоните, для замещения белковых потерь, следует отдать предпочтение плазме, а не сыворотке крови. Рекомендуются анаболически действующие стероидные вещества для снижения катаболизма белков (дураболин 2,5% — 1,0). (Анаболические стероиды усиливают сократительную функцию миокарда, обладают некоторым дигиталисоподобным действием — Г. П. Шульцев и М. М. Петрова, 1973, уменьшают выделение азота с мочой).
Ацидоз, гипокалиемия и нехватка витамина С затрудняют ассимиляцию вводимых аминокислот (Chiari, 1964). Поражение печени, почек, ацидоз, гипокалиемия являются противопоказанием к введению препаратов аминокислот.
|
Для парентеральной белковозаместительной терапии применяют кровь, плазму, человеческую сыворотку (т. е. дефибринированную плазму; особенно рекомендуется при ги-перфибриногенемии), очищенные человеческие альбумины, растворы кристаллических аминокислот, протеин — белковый препарат человеческой плазмы (4,Зс/о—4,8% белка) и т. д. Особо рекомендуется аминопептид, содержащий полный набор аминокислот (в том числе и незаменимых, животного происхождения). Доза аминокислот 0,8—4,0 г/кг/сутки = 30 ккал/кг/сутки. Альбумин не проницаем для стенки капилляров здоровых тканей, исключение составляют лишь капилляры печени. Судя по данным Н. Т- Терехова и соавт. (1979) организм усваивает почти 95% вводимых в вену свободных аминокислот и лишь 50% пептидов.
Расчет необходимого белка производится по формуле (А. А. Сергиенко, 1970):
Дефицит белка в г^ОДб-масса тела в кг- (7 — содержание белка в сыворотке в г%).
Содержание белка в сыворотке или плазме крови можно просто определить по их плотности (Van Slyke и соавт., 1950): белок плазмы в г% = 369-(плотность плазмы—1,007).
Инфузией крови, плазмы, белковых растворов восполняется недостаточность белков внутрисосудистого пространства. Транскапиллярный переход альбуминов происходить медленно, в бассейне печеночных сосудов. Для восполнения недостаточности белков внесосудистого пространства, особенно внутриклеточного, вводят растворы аминокислот, которые легко проникают через биологические мембраны.
|
Гипопротеинемия обусловливает гиповолемию, т. к. из-за низкого онкотического давления крови вода не удерживается в сосудистом русле, выходит в интерстициальнын сектор (отеки).
Наличие кишечных свищей, гнойников, септических процессов, крово- и плазмопотери способствуют развитию белковой недостаточности. Одним из ранних признаков гипопро-теинемии может быть отек области лодыжек.
5—10% станционарных хирургических больных нуждается в частичном или полном парентеральном питании. Пред-почительно вводить основные вещества в пропорции: 50% углеводов, 30% жировых эмульсий и 20% аминокислот. Согласно Schmidtsdorf (1975) на 1 кг массы больного, ежесуточно следует вводить 30 мл воды и 30 ккал питательных веществ (1г белков = 4 ккал, 0,7 г жиров = 6 ккал, 5 г углеводов = 20 ккал).
Для внутривенного введения используются жировые эмульсии— липомаиз (10% кукурузное масло), липофундин (10 — 20% соевое масло). 30% внутривенно введенного масла окисляется до С02 в течение суток (Eckart и соавт., 1975). Жировая эмульсия должна содержать незаменимые жирные кислоты: пальмитиноолеиновые, олеиновые, линолевые, линоленовые. Суточная доза жира не должна превышать 3—4 г/кг, скорость введения—0,2 г/кг/ч.
|
|
|
