Хирургия живота

Стоматит, особенно язвенно-некротический, так же, как и частые респираторные инфекции и диаррея, могут быть проявлением иммунной недостаточности. Особенно в педиатрической практике, в первую очередь гипо- или агаммаглобули-немии и лимфопении.
Острый стоматит может быть следствием ятрогенных влияний. Мы не раз наблюдали развитие стоматита после пе-рорального приема биомицина и ауреомицина. Последний препарат дается в желатиновой оболочке, но при рвоте мажет обратно попасть в рот и вызвать тяжелый стоматит.
Ибн Сина учил: «Шершавость (языка) есть следствие сухости а гладкость — следствие влажности». При сухости рта (ксе-ростомии) человек может испытывать чувство жажды- Однако жажду нельзя рассматривать только как ошущение, связанное с высыханием слизистой оболочки рта. Причиной ее является не местный процесс, а общий недостаток воды в теле. Центры, имеющие непосредственное отношение к этой реакции, локализованы в дорзальном и вентральном ядрах гипоталамуса. Если произвести через хронически вживленные электроды раздражение этих ядер, животные начинают жадно пить воду все время, пока длится раздражение (А. Г. Гинецинский, 1964). Ощущение жажды связывают с гиперсалемией, т. к. внутривенное введение концетрированного раствора поваренной соли или соды, вызывая ощущение жажды, принуждает к увеличению приема воды (Leschke, 1919). При введении гипертонического раствора хлорида калия жажда не наблюдается (Arden, 1934). Чувство жажды патогномонично для острого малокровия и острой кишечной неп-лроходимости.
При сухости рта может возникнуть осложнение в виде острого сиалоаденита, как правило — острого паротита (катарального, гнойного, гангренозного). В настоящее время острые перитониты осложняются паротитом не чаще, чем в 2—3% случаев. Патогенные микроорганизмы (в 60% случаев это стафилококки) могут попасть в околоушную железу гематогенным, лимфогенным и стоматогенным (восходящая, каналикулярная инфекция) путем. При остром паротите кроме боли и припухания области железы отмечается набухание й гиперемия устья стенонова протока, выделение капе-лек гноя из него при надавливании на стенонов проток.

Большое значение имеет обеднение организма водой и последующее уменьшение секреции слюны. Уменьшение секреции слюны и мочи начинаются после потери организмом не менее 2 л воды (Ladell, 1947). И- П. Павлов (1878) показал, что потягивание за кишечник ведет к уменьшению секреции слюны, которая сгущается и делается мутной.
За гематогенную природу паротита может говорить то, что в гное находят чистую культуру стафилококка, тогда как флора протока содержит смесь микробов (Rost, 1921).
Глубокий наркоз также угнетает эту секрецию, возможно, вследствие паралича секреторных нервов (Buttermann, 1893). В прежние времена одной из причин возникновения послеоперационного паротита считалось механическое травмирование железы во время масочного наркоза.
К. Блажа и С. Кривда (1963) развитие паратита при тяжелых инфекционных состояниях объясняют свойственным тяжелым больным гипопротеинемическим отечным состоянием железы с последующим присоединением инфекции. Опыты Майера доказали, что мыши, которым впрыснута одинаковая доза микробов, выживают в пропорции в четыре раза большей, если им дается богатая белками пища, по сравнению с контрольными животными, находящимися в состоянии гипо-протеинемии.
Reischauer (1931) на 301 наблюдений послеоперационного паротита отметил правостороннюю локализацию 117 раз, левостороннюю 88 раз и двустороннюю 96 раз.
По данным Rolleston и Oliver среди 470 больных язвенной болезнью, которые получали ректальное питание, у 21 развился паротит. Среди 530 подобных больных, которые получали жидкости через рот, паротит развился лишь у двух. Fenwick (1909) среди 300 подобных больных, которые получали ректальное питание, не наблюдал ни одного случая паротита, так как давал больным жевать резинку?

Околоушная железа с латеральной поверхности покрыта плотной фасцией, препятствующей излиянию гноя под кожу. Чаще наблюдается прободение и излияние гноя в наружный слуховой проход. Известным признаком паротита является оттопырнвание ушной мочки (Л. Сазам, 1971).
Клинический опыт показывает, что при условии проведения интенсивной терапии (антибиотики, тепло, покой, орошения полости рта) обратное развитие воспалительного (не гнойного) процесса при остром паротите возможно даже при одновременном наличии тяжелого перитонита.
Наилучшим способом профилактики паротита у хирургических больных следует считать туалет полости рта. Для этого следует систематически полоскать полость рта обычной водой, а также 1% раствором борной кислоты, слабым раствором перекиси водорода, минеральными водами (Боржоми), раствором лизоцима (500 мл 0,5% раствора новокаина плюс белок одного куриного яйца). Следует систематически нежно очищать зубы влажными ватными шариками (не Щеткой). Для обезболивания пораженных отделов слизистой оболочки рта пользуются 5% анестезиновой эмульсией или анестезин-глицериновой (1:1) мазью. Язвы следует по 2—3 раза в день укрывать красками (1% метиленовая синь), мазями (оксикорт, 1% преднизолоновая мазь) или пудрой, соетоящей из тетрациклина — 1,0, нистатина — 1,0, витамина? Bi — 2,0, глюкозы — 5,0. Рекомендуется внутривенное вве* дение трасилола.

ри выраженной сухости рта, в некоторых случаях, можно давать 1% раствор солянокислого пилокарпина — внутрь по 6—8 капель 2—3 раза в день или в виде инъекции (1% — 1,0 мл). Являясь парасимпатикотропным веществом, пилокарпин усиливает саливацию. Слюноотделение усиливается при закапывании в рот лимонного сока.
Прием кисловатых жидкостей (вода с лимоном) лучше устраняет чувство жажды, чем чистая вода, т. к. они способствуют выделению слюны, чем устраняется неприятная сухость во рту.
Введение в вену бромида натрия (2% — 100,0) снижает патологические рефлексы на слюнную железу при перитоните (С. С. Полтырев, 1955).

Врачи общего профиля недостаточно внимания уделяют свойствам зубного налета у больных. Это — белесоватая мягкая масса, локализующаяся на поверхности зубов, особенно в области шейки зуба. Без микроорганизмов зубной налет не образуется. 1 мг вещества содержит примерно 500- 10е микробных клеток. Его образованию способствует сахар, иммуноглобулины классов А и G (П. А- Леус и М. В. Хингоян, 1980). Зубной налет плохо смывается слюной, т. к. покрыт мукоидным гелем. При импрегнации зубного налета кристаллами фосфата кальция образуется зубной камень. Для этого необходимо около 12 дней (М. М. Персиц и соавт., 1971). Наиболее эффективным средством удаления зубного, налета является чистка зубов щеткой. Наличие значительного слоя зубного налета свидетельствуют о тяжелом общем состоянии больного и имеет большее диагностическое и прог-, ностическое значение, чем обложенность языка.
Является ли сухость полости рта и языка проявлением общего эхсикоза, обеднения организма водой, иногда возможно подтвердить понижением упругости кожи, которая в таком случае (особенно на тыле кисти) легко берется в складку, которая долго не расправляется. Однако изменения упругости кожи не всегда пропорциональны содержанию воды в теле. У лиц пожилого возраста упругость кожи может оказаться пониженной и вне эксикоза (атрофируются коллагеновые волокна в дерме и жировая клетчатка) и наоборот у лиц молодых и детей старшего возраста упругость кожи понижается лишь при крайне тяжелом эксикозе. В таких случаях следует обратить внимание на состояние внутриглазного давления. Сохранение оптимального уровня внутриглазного давления является необходимым условием нормальной функции глаз. Оно зависит от непрерывно происходящей секреции и оттока водянистой влаги. Внутриглазное давление (офтальмотонус) в норме равно 18— 25 торр. С возрастом оно становится ниже. Повышается при артериальной гипертензии, гиперкапнии (возбуждение сосу-додвигательного центра), гипергидрии. Понижается при артериальной гипотонии, эксикозе, диабетической коме.

При исследовании внутриглазного давления больного
заставляют смотреть вниз и, наложив на верхнее веко кончики обоих указательных пальцев, исследуют слегка флуктуирующими движениями нап-ряжение каждого глаза в от дельности . Точная инструментальная тонометрия
глаза вряд ли доступна хирургу.
Для иллюстрации значения определения внутриглазного давления при перитоните приведем клиническое наблюдение:
Больная П., 12 л. (ист. болезни 1234, 1969). На третий день заболевания оперирована по поводу деструктивного аппендицита и перитонита. Через 7 дней развилась механическая кишечная непроходимость. Релапаротомия под эфирно-кислородным масочным наркозом, ликвидирована спаечная непроходимость подвздошной кишки. Мы консультировали больную через 24 часа после последней операции. Положение крайне тяжелое: пульс 160 в мин, слабого наполнения, артериальное давление 100/60 торр, живот вздут и напряжен. Из назогастрального зонда выделяется выпитая вода с примесью желтой желчи. Дыхание стридорозное 45 раз в мин, одышка смешанного типа. При аускультации легких множественные разнокалиберные хрипы. Кожа эластична. Диурез 300 мл/сутки. В моче белок 0,66%, эритроциты измененные 5—6, зернистые цилиндры 2—3 в п/з. Анализ крови: эр. — 3500000, лейк. —20000. Полагая, что причиной тяжелого состояния больной является гипергидремия и отек легких, как результат избыточной инфузии жидкостей на фоне перитонита и острой почечной недостаточности, больной прекратили введение жидкостей и назначили дегидратационную терапию.
Учитывая, что у больной внутриглазное давление несколько понижено, во время вдоха появляются выраженные углубления в области надгрудин-ной выемки и надключичных ямок, мы сочли возможным отвергнуть диагноз гидремии, и признав изменения в легких вторичными (метеоризм, скопление секрета в бронхах), произвели трахеостомию. Из бронхов удалена густая слизь. Проведена регидратация. Быстрое улучшение состояния, выздоровление.
Определенное диагностическое значение имеет и состояние конъюнктивы: сухость (ксерофтальмия) при эксикозе и отек (хемоз) при гидремии.
Распознавание, профилактика и коррекция любого вида нарушения гидро-электролитного баланса организма имеет огромное значение в хирургии органов брюшной полости.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в особенности если они осложнены перитонитом, спинка языка бывает покрыта налетом серо-грязного цвета. После удаления налет вскоре образуется вновь. Налет состоит из слущенного эпителия, остатков пищи и рвотных масс (следует обратить внимание на их цвет), микробов, слизи. Если язык увеличен в размере, вследствие отека, то на боковых его поверхностях имеются отпечатки зубов, особенно в области больших коренных зубов. Нередко язык становится сухим, шершавым. Сухость языка — понятие, равнозначное тяжелому состоянию больного. Оно может быть выражением тяжелой интоксикации (угнетение функции слю-ноостделителыюго центра), эксикоза или высыхания слизистой рта в результате дыхания через рот. В последнем случае высыхает лишь спинка языка, но нижняя поверхность языка остается влажной. Для правильной оценки состояния увлажненности поверхности языка следует исследовать указательным пальцем не спинку языка, как это иногда делается, а нижнюю его поверхность или слизистую полости рта в области десно-щечной переходной складки. Перед таким исследованием необходимо на глазах у больного опустить палец в стакан с дезинфицирующим раствором и затем высушить его. Вводя палец в рот больного, следует помнить о возможности агрессии больного, который в состоянии помраченного сознания может укусить за палец. Нам пришлось однажды быть свидетелем такого несчатья. Чтобы застраховать себя от укуса, можно произвести снаружи пальцевое давление на щеку, слегка вклинивая ее в виде распорки между верхней и нижней челюстью. Введенным в рот больного указательным пальцем исследуют влажность слизистой оболочки, характер ее поверхности (гладкость, шероховатость), чувствительность (болезненность). После извлечения из рта палец протирают о соседний (большой) палец и определяют свойства влаги (липкость, тягучесть), а также запах.

Особое клиническое значение имеет сглаженность поверхности языка, отсутствие ее шероховатости, что наблюдается у пожилых, тяжелых больных, при болезнях крови или наличии злокачественных опухолей в организме. Часто при этом можно наблюдать появление эрозивных и язвенных глосситов.
Больная Л., 60 лет (ист. болезни 700, 1967). В течение последнего месяца жалуется на непродолжительные приступообразные боли в животе, общую слабость, боли в языке. Последние сутки боли участились и стали более продолжительными, была рвота. В момент болей прощупывается колбасови-дное образование в правой подвздошной области. Поверхность языка блестящая, суховатая, красноватого цвета, на боковых поверхностях языка несколько мягких болезненных язв. Анализ крови: эр. — 3410000, гб — 48%, лейк. — 10450, э. — 1%, п. —3%, с. — 74% , лимф. — 15%, м. — 7%, СОЭ —55 мм/час. Экстренная операция подтвердила предположительный дна* гноз: кишечная непроходимость, развившаяся вследствие обтурирующей просвет слепой кишки опухоли (иноперабильный рак с метастазами в печень). Произведена илеотрансверзостомия. Через две недели язвы языка зажили, но сглаженность поверхности языка осталось прежней.
При оттянутом и поднятом вверх языке хорошо выражены подъязычные вены, которые при гиповолемии (шок, кро-вопотеря) представляются опустевшими в виде белых шнуров. Данный признак описан как «симптом языка» (О. П. Ормай) при внематочной беременности.
Следует обратить внимание на длину высунотого языка, форму его кончика — тупой, остроконечный; консистенцию — мягкий, плотный. При понижении мышечного тонуса (ги-покалиемия) язык короткий, мягкий, тупоконечный плоский.

Обложенный язык достаточно частое явление, чтобы на его основании строить диагностическую гипотезу. Он наблюдается при всех видах желудочно-кишечных заболеваний. Обследовав полость рта натощак у 500 • работников КАЗ, мы нашли язык: 1) необложенный у 60%, 2) слегка обложенный у 25%, 3) значительно обложенный у 15%.
Натощак обложение языка более выражено, а после завтрака очищается. Цвет налета часто зависит от окраски поверхности языка рвотными массами: коричневый — при рвоте кровью, или желтый — при рвоте желчью.

При хроническом туберкулезе можно ватой вытереть под-крыльцовую ямку больного и затем дав понюхать вату, демонстрировать запах. Специфический запах из рта характерен при дифтерии, ангине, озене, сужении пищевода, желудочном кровотечении, абсцессе легких, ацетонемии. Неприятный запах из рта отмечается у больных флегмоной желудка (в сочетании с лихорадкой и напряжением мышц эпигастральной области). Запах ацетона из рта и мочи кроме сахарного диабета может иметь место при ацетонемии, некрозе пожделудочной железы (М-А. Элькин, 1974). О болотном запахе из рта «odor mali ominis» в течение последних 2—3 дней жизни у умирающих больных писал Ф- Г. Яновский (1929).
Среди обследованных нами больных, в начальной стадии острой хирургической болезни живота, обложенность языка наблюдалась в 36,2%, а сухость языка — в 13,8% случаев. При уже развившемся перитоните сухость языка имела место в 60% случаев.