Хирургия живота

Внимательное изучение и правильная оценка исходящего от больного запаха (запах полости рта, пота, выдыхаемого воздуха, раневого отделяемого, отделяемого полости носа, уха, влагалища, отрыжки, рвотных масс, мокроты, флатуса, испражнений, мочи и т. д.) имеет несомненное диагностическое значение. Говорят о мышином или о трупно-затхлом запахе при брюшном тифе, о запахе клетки хищных зверей при сыпном тифе и кори, о мочевом запахе из рта при уремии (наблюдается в 90% случаев среди больных с содержанием остаточного азота в крови около 100 мг%, Ф. Г. Яновский, 1925), о зловонном запахе пота (какидроз, бромгидроз) у больных остром ревматизмом, при туберкулезе и желтухе (больные сильно потеют), о сладковатом, приторно-пряном запахе с некоторым фекалоидным оттенком или о земляном запахе при печеночной недостаточности (foetor hepaticus). Причина появления последнего полностью не выяснена (И. Мадьяр, 1962), имеются данные, указывающие па то, что его происхождение может быть связано с выделением метилпириди-на или метилмеркаптана (нарушение обмена метионина).

Гипергликемия особенно выражена при интоксикации эндотоксинами грамотрицательных бактерий. В таких случаях гипергликемия не может быть объяснена лишь раздражением надпочечников и может быть следствием активации токсинами гликогенолитических ферментов (П. Н. Киселев, 1971).
Больной К., 67 лет (1972 г.), 3 дня испытывал сильные боли в правом подреберье и в области сердца, наблюдались рвоты, вздутие живота, ознобы, лихорадка. Год тому назад лечился в клинике по поводу хронического холецистита и миокардиодистрофии. Сахарный диабет обнаружен не был. Состояние тяжелое, одышка, дыхание 35 в мин, пульс 140 в мин. В правом подреберье прощупывается увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Лейкоцитоз—18000, сахар в крови 200 мг%. Моча темная, желчные пигменты 3+, сахар 1,2%. Со стороны органов полости рта изменений, характерных для диабета, не отмечается. Была произведена экстренная операция по поводу острого калькулезного холецистита—холецистостомия. В следующие после операции дни — сахар в крови 125% , в моче сахара нет. Выздоровление.
Schlldt и соавт. (1977) рекомендуют в таких случаях вводить капельно инсулин 2 ед/час.

В ряде случаев приходится дифференцировать истинный сахарный диабет от т. н. симптоматической гипергликемии (транзиторного диабета или диабетоидного состояния). В обстановке ургентности это не всегда легко и основано на изучении анамнеза и общего вида больного.
Любой «стресс» — острая хирургическая болезнь живота, шок, кровотечение, хирургическая операция — могут вызвать гипергликемию и глюкозурию, что видимо, является следствием распада гликогена печени под влиянием избытка адреналина и возбуждения симпатических нервов печени. Такое состояние в послеоперационном периоде В. А. Оппель назвал «малым хирургическим диабетом».

При свинцовой колике наблюдается относительное замедление пульса, который становится жестким.
Если больной в течение ряда лет ощущает сухость во рту и сладкий вкус слюны, а при остмотре полости рта обнаруживается гингивит, набухание десен, разрыхление межзубных сосочков, их белезненность, кровоточивость, явления характерные для пародонтоза (пиореи), язык темно-красного цвета («ветчинный язык») следует подумать о сахарном диабете. В особенности, если больной выглядит старше своих лет (раннее поседение, отсутствие зубов), в анамнезе имеются указания на полидипсию, полиурию (большое количество светлой и пенистой мочи), фурункулез, зуд, невралгии, признаки каротинемии (желтая окраска кожи ладоней) и из рта и от мочи исходит запах ацетона (незрелых яблок). Такой же запах можно ощущать и у голодающих, у больных раком пищевода, при неукротимой рвоте беременных, при так называемой периодической рвоте с ацетонемией.

Диагностическое значение имеет и состояние десен. Наличие так называемой свинцовой каймы — темной, сине-черной полоски, идущей по краю десен у передних зубов, может помочь выявить истинный характер брюшных болей при свинцовой колике (возникновение свинцовой каймы объясняют отложением сернистого свинца в результате реакции выделяемого в слюне свинца с сероводородом полости рта). Выраженные формы свинцового отравления (сатурнизма) характеризуются наличием анемии, ретикулоцитоза, парезов, невритов и свинцовой колики. Для последней характерны резкие, крайне интенсивные схваткообразные боли в животе, который втянут и при пальпации мало болезнен. В некоторых случаях давление на живот даже облегчает боль. Рентгенологи находят спастико-атоническое состояние кишечника.
Патогенез свинцовой колики окончательно не выяснен. Возможной ее причиной считают возбуждение центра блуждающего нерва, что ведет к спазхму кишок; непосредственное воздействие на гладкую мускулатуру кишечника; накопление в крови порфи-рина вследствие повреждения свинцом функции печени; сосудистые кризы в результате раздражения симпатикуса (Catel, 1937).
Из Института профессиональных заболеваний в хирургическую клинику переведен больной С, 40 лет, наборщик типографии (ист. болезни 1268, 1966). В течение последних суток жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, рвоту. Пульс 76 в мин, живот мягкий в дыхании участвует. Надавливание на живот ослабляет его болезненность.
Анализ крови: эритроцитов — 3800000, лейкоцитов — 7000 в 1 мкл крови. На основании анамнеза (профессия) и наличия свинцовой каймы на деснах поставлен диагноз свинцовой колики. Проведено успешное консервативное симптоматическое лечение (инфузия изотонических растворов поваренной соли и глюкозы, противоспазматические и анальгетические средства).

Болезни желудочно-кишечного тракта сопровождаются воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки полости рта, появлением катаральных и язвенных стоматитов, пародонтоза, гингивита (например, при хроническом гастрите — В. А. Епишев, 1972).
При ургентной диагностике не следует забывать оценку состояния губ: их влажность, воспалительные высыпания, трещины. Цианоз губ и языка, периоральный цианоз возникают при повышении содержания в капиллярах и венулах темного цвета востановленного гемоглобина (свыше 5 г%). Причины цианоза — нарушение артериализации крови, переполнение кровью центральных вен (сердечная недостаточность, повышение внутригрудного давления), расширение и стаз в капиллярах и венулах (нарушение микроциркуляции). При перитоните возможны любая из этих причин цианоза. Наличие мелкой пузырчатой сыпи может быть проявлением губной формы вирусного простого герпеса, который часто сопутствует крупозной пневмонии, гриппу, пневмококковому и гриппозному перитониту. Острые хейлиты в виде опухания губ, появления трещин и язв на губах обычно вызываются стреп-то-стафилококковой инфекцией и грибками типа кандида. Такая инфекция может проявиться у истощенных септических больных при тяжелом перитоните и, как дисбактериоз, при некорректной антибиотикотерапии.

Желтуха септического характера является следствием инфекционного гемолиза, обусловленного микробными гемолизинами. Наиболее известно гемолитическое действие возбудителей газовой гангрены, ботулизма, столбняка, стафилококков, стрептококков, лептоспир, кишечной и тифозной палочек, пневмококков, бруцелл, листерий (П. Н. Киселев, 1971). При распаде эритроцитов образуется токсический кислый гематин, блокирующий ретикулоэндотелиальную систему, и пирогенные мукополисахариды, обусловливающие лихорадку.
При сепсисе гемолиз может быть и следствием влияния образующихся аутоиммунных антиэритроцитарных антител.
Желтуха на третьи сутки жизни появляется у новорожденных с родовой травмой надпочечников (Г- А. Баиров и соавт,, 1979).
Желтуха может быть и медикаментозного происхождения, в результате приема аминазина, салицилатов, бутадио-на, атофана, сульфамидов, акрихина, мышьяковистых препаратов. В подобных случаях в крови может иметь место умеренная эозинофилия.

Новокаиновая блокада вагуса, ваготомия снижают тонус сфинктера Одди и давление в желчных протоках, правосторонняя спланхниэктомия повышает тонус сфинктера Одди (П. Малле-Ги и Л. Ж. Кестенс, 1973).
Спазму papilla Vateri способствует беременность (в первой половине беременности отмечается ваготония), гипокальциемия, введение химических раздражителей (рентгенконтрастных веществ) в протоки и их инфекция. При беременности кроме гипертонии сфинктера.Одди (М- Р. Виноградов, 1975), угнетается моторика желчного пузыря (Meyers и Hill, 1942), что способствует холестазу и является причиной частых манифестации желчной колики. (Плацентарный гормон релаксин вызывает атонию желчного пузыря, мочеточников, толстого кишечника, релаксацию суставов).
Желтуха, и то легкой формы, наблюдается лишь у одного из 4—5 больных острым холециститом, у одного из 10 больных острым панкреатитом. При камнях общего желчного протока желтуха отмечается лишь у 27,1% больных (Б. А. Петров и Э. И. Гальперин, 1971). При раке головки поджелудочной железы желтуха встречается в 86% случаев (И. М. Топчибашев, 1960). При классическом течении болезни Боткина желтуха наблюдается в 90% случаев (Е. JVL Тареев и соавт., 1970). Желтуха характерна для холангита,. пилефлебита, желчного перитонита (холеперитонеум). Прк гемоперитонеуме также может иметь место желтуха, на 3— 5 день излияния крови в брюшную полость. В последнем случае, согласно нашим наблюдениям, количество билирубина в крови может достичь 9,9—10,2 мг% и дает прямую реакцию. В этом случае появление в крови прямого билирубина (^связанный, конъюгированный пигмент) есть результат извлечения из крови гемоглобина активными элементами РЭС и сложного его химического превращения. То же наблюдается при посттрансфузионных (гемолитических) желтухах: в первый день в крови обнаруживается свободный гемоглобин и непрямой (гемолитический) билирубин, в дальнейшем повышается уровень прямого билирубина (А. Н. Беленький, 1969).

Желтуха — вид тезаурисмоза (т. е. скопления продуктов обмена в клетках организма), это клиническое проявление би-лирубинемии; концентрация билирубина в сыворотке крови при этом превышает 2—4 мг% (норма 0,16—0,6 мг%). Билирубин в моче обнаруживается при гипербилирубинемии свыше 1,6 мг% — почечный порог. (Жизнь эритроцита длится 100 дней. Ежедневно распадается 1 % общего количества эритроцитов, 7,5 г гемоглобина, образуется 260 мг билирубина. Из 1 г гемоглобина образуется 35 мг билирубина). После перевязки общего желчного протока уже со второго дня развивается желчная гипертен-зия (в норме «давления прохождения» в желчных протоках не превышает 15 см вод. ст. —3. А. Цхакая, 1962; величина объемной скорости тока жидкости не менее 13 мл/мин—Kaiser и соавт., 1974, а «остаточное давление» не превышает 10—15 см вод. ст.: — В. В. Виноградов, 1966) и желтуха, которая достигает максимума на 8—12-ый день. При механическом полном закритии желчных протоков билирубинемия может достичь максимум 50 мг %. Через 4—8 недель развивается цирроз печени (И. Фэгэ-рэшану и соавт., 1976).
Печень является органом синтезирующим и холестерин, избыток которого удаляется -с желчью. При нарушении желчеотделения наблюдается гиперхолестеринемия (норма содержания холестерина в сыворотке крови 140—250 мг%).
Чаще желтуха является следствием гипертонии и спазма (дистонии) сфинктера Одди, что является результатом рефлекторной стимуляции парасимпатического (блуждающего) нерва, исходящей из воспалительно измененных желчных путей и пузыря. Poncellet и Thompson (1973) экспериментально доказали, что введение в общий желчный проток инфицированной желчи ведет к спазму сфинктера Одди. Длительный спазм мышцы сфинктера Одди, отек и воспаление фатерова соска (папиллит) могут перерасти в стойкое сужение, стеноз или склероз—стенозирую-щий оддит (синдром Westphal — Bernhard, 1923).

Обследуя слизистую оболочку полости рта и расположенного в ней языка, следует обращать внимание на их окраску, изменение рельефа, на вид поверхности, влажность, наличие слизи, крови, дефектов и на локализацию патологических элементов. Особое значение имеет состояние зубов и десен.
В норме слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. У пожилых и стариков с возрастом нарастает инволюция железистого аппарата пищеварительного тракта — слюнных желез, желудка, кишечника, печени, панкреаса и т. д. отмечается сухость и обложенность языка. Слизистые оболочки (конъюнктива над склерой, нижняя поверхность языка, нёбо) при желтухе окрашиваются раньше всего.