Хирургия живота

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. На¬иболее доступные и дешёвые в эксплуатации — многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих ста¬лей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, исполь¬зуют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопиче¬ские инструменты могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для мани¬пуляций.
Инструменты доступа
К этой группе относят троакары, торакопорты, рас¬ширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароско¬пии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложе¬ния ПП (игла Вереша).
Троакары различны по ус¬тройству и размерам. Имеют общую функцию — предназна¬чены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного прост¬ранства. Для этого в троакарной трубке имеются инстру¬ментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для бе¬зопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным кол¬пачком.
Торакопорты применяют для выпол¬нения торакоскопических вмешательств.
В зарубежной литературе существу¬ют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редук¬торами.
Расширители ран и переходники при¬меняют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструмен¬тов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объ¬ектов из полостей.
Гильзы для лапаромониторинга име¬ют различный диаметр. Гильзы, фиксиро¬ванные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.
Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.
Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Видеомагнитофон — устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тира¬жирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он зна¬чительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5—10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремоль¬еры.
Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Боль¬шинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подклю¬чения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровоте¬чения.
Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клюво¬видные.
Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время опе¬рации.
Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабо¬чей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздейст¬вия используют тот или иной диссектор.
Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхима¬тозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.
Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диа¬метром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструмен¬ты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.
Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипро¬пиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.
Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шов¬ного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразово¬го использования.
Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механи¬ческого соединения тканей.
Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для при¬ёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.
Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.
Сшивающие аппараты типа «Endo GIA-30» и «Endo GIA-60» со сменными одно¬разовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой сто¬роны по три ряда скрепок. Перед нало¬жением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать не¬обходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройст¬ва позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
Эндостич — инструмент для наложе¬ния механического ниточного шва. Удо¬бен для ушивания брюшины после гер-ниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различ¬ных анастомозов. Представляет альтерна¬тиву ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты вклю¬чают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматоз-ных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.
Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих мини¬мизировать травму доступа.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима спе¬циальная обработка, состоящая из нескольких этапов.
Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты раз¬бирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.
Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем сред¬ства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержа¬щие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточ¬ной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.
Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержа¬щем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.
Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап заверша¬ют ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разо¬бранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.
Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170—180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, сте¬рилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистилли¬рованной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.
Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Практически при всех лапароскопических процеду¬рах, как и при традиционных хирургических операциях, не¬обходимы аспирация и ирри¬гация в зоне операционного поля. Для этой цели разрабо¬таны специальные инструмен¬ты и оборудование. Инстру¬менты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раз¬дельные каналы. В последнем случае можно осуществить од¬новременную подачу и отсос, что резко сокращает время ас¬пирации-ирригации и увели¬чивает эффективность проце¬дуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регули¬руемыми подачей и вакуум¬ным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают ин¬дивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопитель¬ной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при пере¬полнении ёмкости. Это пре¬дотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давле¬ние при проведении операции. На приборе расположена панель уп¬равления, позволяющая регулировать следующие функции:
1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).
2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).
3. Индикация заданного давления.
4. Индикация реального внутрибрюшного давления.
5. Индикация количества израсходованного газа.
6. Включение подачи газа.
Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирова¬ния и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает уста¬новленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигна¬лы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутст¬вие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приво¬дящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведе¬нии эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболоч¬ке. На торцовых поверхностях световодного жгута располо¬жены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с ла¬пароскопом. Световодный жгут требует бережного обраще¬ния, не допускает резкого из¬гиба, так как в этом случае мо¬гут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе — лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изобра¬жения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тка¬ней при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.
Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте¬ственному. Её ресурс выше — до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах эле¬ктроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч¬ную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следу¬ет отметить, что для источни¬ков света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высо¬кий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощно¬сти 50 Вт эти лампы обеспе¬чивают такую же освещён¬ность, как ксеноновые при 150—200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.
1. Минимальный уровень освещения.
2. Размер светочувствительного поля по диагонали.
3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).
4. Отношение сигнал-шум.
5. Диапазон работы электронного затвора.
Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего осве¬щения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно раз¬личать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот па¬раметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких ка¬мер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более
чем в 200 раз работать с качественным вы¬сококонтрастным изображением без по¬явления пересвета или «блика».
В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550—600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображе¬ние с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляю¬щий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристал¬ла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти ка¬меры более громоздки, требуют примене¬ния оптики с малыми аберрациями (ис¬кажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вслед¬ствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальны¬ми камерами.
Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объём¬ного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мер¬цания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выпол¬нимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудова-ния в несколько раз превосходит стоимость традиционного.
Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепрони¬цаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Вер-кон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и ла¬пароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в сте¬рильный матерчатый чехол.

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью переда¬вать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительнос¬тью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.
Основной элемент любой современной эндовидеокамеры — полупровод¬никовая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначен¬ная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и перено¬се зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные эле¬менты-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным свето¬фильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный свето¬фильтр определённого цвета. Таких цветов три — зелёный, пурпурный и голу¬бой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) — пер¬вое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента — оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапа¬роскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.
1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-милли¬метровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностиче¬ских процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диа¬метром 1,9 мм.
2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.
3. Направление оси зрения — 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введе¬ния инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.
В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапаро¬скоп.