Хирургия живота

С целью распознавания портальной гипертензии предложено множество инструментальных методов активной диагностики: чрезкожная спленоманометрия (норма до 20 см вод. ст.) и спленопортофлебография, портография через селезеночную артерию, пункция вен брюшной стенки, пункция вей пищевода, пункция печени и гепатоманометрия (норма до 15 см вод. ст.), катетеризация печеночных вен с измерением ок-клюзионного давления в них (норма до 10 см вод. ст.) и ге-патовенографией, гепатоартериография (целиакография), проктофлеботеызиметрия, внебрюшинная умбиликальная пор-томанометрия и портография. (В портальной и печеночной венах не имеется клапанов, что облегчает их катетеризацию и интерпретацию портофлебограмм — А. Фишер, 1961). На высоте профузных дигестивных кровотечений эти исследования пока малорезультативны. Предложено несколько функциональных проб.
1. Обычно введенный в селезенку адреналин (0,1% — 0,2 мл) попадает в печень, где метаболизируется и не может оказать влияния на периферическое артериальное давление. При функциональной печеночной недостаточности, циррозе печени или наличии портокавальных сосудистых коллатера-лей адреналин попадает в большой круг кровообращения и через 2—3 мин вызывает кратковременный (на 3—4 мин), но резкий подъем кровяного давления.
Если при желудочном кровотечении, при нормальном внутриселезеночном давлении, после внутриселезеночного введения адреналина артериальное давление не повышается, следует предположить кровотечение язвенного происхождения (Б. А. Ланда, 1968).
2. При повышении давления в воротной вене замедляется скорость портального кровотока. Через дуоденальный зонд вводится 20 мл 2% раствора иодида калия, после чего определяется время появления иода в слюне (по плевкам на крахмальную бумагу, которая синеет). Норма 3—5 мин.. С целью стимуляции саливации можно ввести 1 мл 1 % пило-карпина. У больных гепатитом, циррозом печени, тромбозом воротной вены — время запаздывает. Если в двенадцати-перстную кишку ввести 3 мл эфира, нормальное время портальной циркуляции (по ощущению запаха эфира больным) 11—12 сек, при циррозе печени более 30 сек.
3. Если 3 мл эфира ввести в прямую кишку, время от момента введения до появления ощущения запаха эфира у исследуемого для здоровых людей 12—26 сек, при циррозе печени более 35 сек (Giges и соавт., 1952).
4. Если в желудок или прямую кишку ввести жидкость, содержащую 5 мккюри J131, то в области бедренной артерии радиоактивность регистрируется в норме через 7 мин, при портальном или печеночном блоке через 24 мин (А. В. Стрю-кайтис, 1971).

Трудно переоценить значение эндоскопии как метода объективизации диагноза. Обнадеживающие результаты дает пероральная эндоскопия гибким фиберэзофагогастро-дуоденоскопом (панендоскопом). Обследование проводится под защитой гемотрансфузии, желательно после отмывания желудка через толстый зонд. Однако обычно ограничиваются отсасыванием лишь жидкого желудочного содержимого через тонкий зонд (сгустки остаются). Произведя такое обследование, В. И. Стручков и соавт. (1974), из 403 больных с желудочным кровотечением, у 152 диагностировали язвенную болезнь; Ю. И. Галлингер и соавт. (1975) причину кро-ветечения выявили у 60,6% больных. В умелых руках эффективным может оказаться диатермкоагуляция (Ю. М. Панцырев и соавт., 1976), инъекция склерозирующих жидкостей или опрыскивание пленкообразующим метакрилатным аэрозолем «лифузоль» кровоточащего места через эндоскоп (Р. Т. Панченков и соавт., 1976) или через разрез в стенке желудка.
Рентгенологическое исследование является относительно безопасным. Чтобы замедлить продвижение контраста по пищеводу, обследование производится на трохоскопе в косом положении больного. Для увеличения вязкости контрастной массы на полстакана густой взвеси сульфата бария (80—100) добавляют белок одного яйца (Oppenheimer, 1937). Производят серийные снимки в правом боковом (под углом 30—40°) положении т. е. в первой косой проекции (правой). Выдох, кашель, опыт Вальсальвы способствуют набуханию венозных узлов. Выявляются округлые просветления («дефекты наполнения») взамен нормального нежного продольного рельефа. Контуры пищевода волнистые.
Конечно, после кровотечения варикозные расширения вен могут оказаться спавшимися. В половине случаев вены оказываются расширенными, но варикозно еще не измененными и рентгенологически не выявляются (Н. Н. Прутовых, 1968).
О внутрипеченочном блоке обычно говорят тогда, когда одновременно с повышением портального давления имеются признаки поражения печени. Если же таковые отсутствуют, можно предположить внепеченочный блок (М. А. Топчиба-шев, 1961).

При установленной причине кровотечения на почве портальной гипертензии предпочтительно придерживаться консервативных методов терапии (зондирование и отсасывание желудочного содержимого, гемотрансфузия, гемостатические средства). Полагая, что перистальтика пищевода может способствовать отторжению тромба, М. Д. Пациора (1974) запрещает больным производить глотательные движения, пить жидкости.
После периода увлечения двухбаллонным зондом Вест-фаль-Сенгстакен-Блейкмора наступило некоторое
разочарование от его применения. Сдавливая циркулярно все вены подслизистого слоя конечного отдела пищевода, зонд-баллон препятствует кровотоку через коллате-рали и, видимо, может повысить портальное давление. Смазанный' маслом такой трехканальный зонд-баллон («пробка») вводится через нос или рот на 1—3 сутки. Сперва раздувают желудочный баллон (100—150 мл воздуха, до давления 40—60 торр) и определяют долж-
ное положение зонда рентгено-
графически. Затем постепенно вводят воздух или жидкость в пищеводный баллон (обычно 80—150 мл, до давления 35— 40 торр). Для удержания зонда на месте желательно проводить вытяжение за наружный конец зонда грузом 1,5 — 2 кг, или фиксировать конец зонща к верхней губе лейкопластырем. Через третий канал откачивают желудочное содержимое (отмывание, контроль кровотечения) и питают больного. Если кровотечение исходит из кардиального отдела желудка, то после окклюзии пищеводных вен оно усилится. В таком случае зонд нужно убрать. В случае остановки кровотечения пищеводный баллон опорожняют лишь через 24 часа. Если через сутки кровотечение не возобновляется, опорожняют и желудочный баллон. Еще через сутки, если нет кровотечения, зонд извлекают. Во избежание некроза слизистой оболочки пищевода каждые 8 часов давление в пищеводном баллоне понижают минут на пять. Некоторые больные не переносят нахождение зонда в пищеводе, он вызывает ощущение застрявшего комка в нижней части пищевода, усиливает перистальтику пищевода.
Баллонная тампонада пищевода не рекомендуется при синдроме Mallory-Weiss, т. к. она не эффективна при артериальном кровотечении и может стать причиной увеличения трещины слизистой оболочки пищевода.

Хирургические способы остановки варикозных пищевод но-желудочных кровотечений громоздки и ненадежны. Прогноз отяжелен функциональной недостаточностью печени, анемией, гипопротеинемией. Малоэффективна резекция желудка, которая может быть рекомендована с целью снижения кислотности желудочного сока. Рекомендуется перевязка и прошиг вание варикозных вен пищевода трансторакально-экстрамуко-зно (Nissen, 1956) или трансэзофагеально (Boerema, 1949; Crile, 1950); менее травматично—трансабдоминально-трансгас-трально по С. С. Юдину (лигирование захваченных зажимом Люэра узлов, при этом лигатуры легко прорезаются, слизистая оболочка надрывается) или, что более надежно, по М. Д. Паци-ора (прошивание в продольном направлении кетгутовыми швами), также разобщение вен портальной системы с венами системы непарной вены транссекцией пищевода или субкарди-альйого отдела желудка (Tanner, 1950, 1961, производил эту операцию трансабдоминально; можно циркулярно наложить танталовый скрепочный инвагинирующий шов аппаратом ПКС-25 для наложения пищеводно-желудочного анастомоза), но все они чреваты рецидивом кровотечения. При неуточненном дооперационном диагнозе причины кровотечения следует отдать предпочтение чрезбрюшинному доступу, дающему возможность детально осмотреть органы брюшной полости.
Операции шунтирования портального потока крови (ее сброс в русло нижней полой вены) понижают давление крови в системе воротной вены, но не гарантируют остановку имеющегося кровотечения и к тому же не могут влиять на основной болезненный процесс в печени. В принципе это операции профилактические, имеющие целью предотвратить возможность кровотечения в будущем. Летальность после подобных операций, произведенных по ургентным показаниям, составляет 31—48% (Kestens и Lambilliotte, 1974). После портосистемных анастомозов у 25—50% больных развивается энцефалопатия, у 5— 21% рецидив кровотечения (Б. В. Петровский, М. Д. Пациора, 1968).
По данным Pliam и соавт. (1975), энцефалопатия после портокавальных анастомозов имела место в 50% наблюдений, после порторенальных — в 5%.

За последнее время имеются успешные попытки производить тромбэктомию из воротной вены (Schulz и Е|3ег, 1970). Спленэктомия снимает 20 — 40% нагрузки на воротную вену, снижая портальное давление почти на 10 см вод. ст. Во время операции находим чрезмерное напряжение, явное расширение и извитость селезеночной артерии. Видимо, для питания увеличенной селезенки требуется увеличение притока артериальной крови. Lutz и соавт. (1968, 1969) установили, что на повышение давления в венах портальной системы сопряженные артерии реагируют повышением тонуса. Портальная гипертензия может сочетаться с аневризмой селезеночной артерии. Во время операции, производимой в разгар кровотечения, наружные вены верхнего сегмента желудка не всегда представляются расширенными и извитыми. Это осложняет интраоперационную диагностику причины кровотечения, приходится осматривать слизистую оболочку через гастротомическое отверстие.
После спленэктомии возможно прекращение дальнейшего развития цирроза печени, ликвидация гипер- и дисспленизма, и особенно тромбоцитопении, которая может быть одной из причин кровотечения. Спленэктомия безусловно эффективна при спленотромботической сегментарной портальной гипер-тензии (синдром Cauchois-Eppinger—Frugoni).
Не менее обосновано и мнение, согласно которому удаление селезенки при портальной гипертензии не должно иметь место, т. к. через нее могут идти вновь образованные портокавальные анастомозы. К тому же селезенка, по мнению некоторых гепатологов, способна до некоторой степени компенсировать пониженную функцию печени. В таком случае для редукции портального кровотока предпочтительно ограничиться сужением или перевязкой селезеночной артерии, не удаляя органа. Перевязка селезеночной артерии стойко снижает портальное давление на 8,5—1,13 см вод. ст. и даже способствует оксигенации портальной крови за счет увеличения притока артериальной крови (через печеночную артерию) на 15—30% (Е. Ф. Левицкий, 1972). Во избежание инфаркта селезенки, перевязка артерии должна производиться отступая от ворот селезенки, без повреждения колла-тералей. Поданным Ф. В. Харазова (1975) инфаркт селезенки всеже имел место в 8,1% наблюдений: на 2—3 день после операции развивается парез кишечника, при мягком животе и отсутствии перитонеальных симптомов, боли в левом подреберье, лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, выпот в левом плевральном синусе; показана релапаротомия и спленэктомия. С целью ан-гиоредукции можно перевязать и левую желудочную артерию В печень из кишечника поступает 55%, из желудка — 25%, из селезенки — 20% венозной крови. Через портальное русло протекает в среднем 1,5 л крови в мин (по воротной вене 75%. по печеночной артерии 25%).

По данным Haring и соавт. (1972) летальность при кровотечении из варикозных вен пищевода: при консервативном лечении—62%, при операции без шунта —86%, при операции с портокавальным анастомозом—55% [по Burger и Zimmer-mann (1977)—25% ]. Цифры не убедительны, ведь тяжелой операции наверное подвергались лишь больные, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии. После операции портокавального анастомоза, когда она проводится на высоте кровотечения, с целью остановки кровотечения советуют на 24 часа удержать зонд Блейкмора.
При обильном кровотечении (рвота чистой кровью и массой сгустков) все же приходится настаивать на оперативном способе лечения, которое следует предложить своевременно, до обескровливания больного. Обычно, в таких случаях, во время операции на высоте кроветечения кровь льется сплошной сильной, струйкой. При операции ограничиваемся трансгастральным прошиванием кровоточащего участка желудка (следует иметь в виду, что кардия находится справа, по малой кривизне желудка, а не прямо в глубине на дне желудка), дополнительной перевязкой селезеночной (пересечение не обязательно) и левой желудочной артерии и дренирующей желудок процедурной — гастроэнтероанастомозом (используя для последнего имеющийся гастротомический разрез). Предварительное пересечение левой желудочной артерии облегчает низведение и осмотр слизистой оболочки кар-диального отдела.
Возможно такая ангиоредукция способствует усилению кровотока через печеночную артерию и улучшению артери-ализации печени (М. Д. Пациора, 1972).
Имеет смысл произвести и ваготомию, с целью редукции ацидопептической желудочной секреции.
В плане гемостатического эффекта, из оперированных по этому способу девяти больных у пяти больных непосредственные результаты операции оказались удовлетворительными. У двух больных через неделю после операции кровотечение возобновилось. Двое больных умерли от гепатаргии.
Печеночная (желтуха, асцит) и почечная функциональная недостаточность являются противопоказанием к производству любого вида операции.
Как правило, больных, перенесших гастродуоденальное кровотечение, нельзя выписывать из стационара до уточнения диагноза. Подробную выписку из истории болезни больной всегда должен иметь при себе, в случае повторения кро-воточения эти данные облегчают диагностику.

Практически при всех лапароскопических процеду¬рах, как и при традиционных хирургических операциях, не¬обходимы аспирация и ирри¬гация в зоне операционного поля. Для этой цели разрабо¬таны специальные инструмен¬ты и оборудование. Инстру¬менты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раз¬дельные каналы. В последнем случае можно осуществить од¬новременную подачу и отсос, что резко сокращает время ас¬пирации-ирригации и увели¬чивает эффективность проце¬дуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регули¬руемыми подачей и вакуум¬ным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают ин¬дивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопитель¬ной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при пере¬полнении ёмкости. Это пре¬дотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давле¬ние при проведении операции. На приборе расположена панель уп¬равления, позволяющая регулировать следующие функции:
1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).
2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).
3. Индикация заданного давления.
4. Индикация реального внутрибрюшного давления.
5. Индикация количества израсходованного газа.
6. Включение подачи газа.
Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирова¬ния и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает уста¬новленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигна¬лы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутст¬вие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приво¬дящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведе¬нии эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболоч¬ке. На торцовых поверхностях световодного жгута располо¬жены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с ла¬пароскопом. Световодный жгут требует бережного обраще¬ния, не допускает резкого из¬гиба, так как в этом случае мо¬гут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе — лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изобра¬жения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тка¬ней при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.
Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте¬ственному. Её ресурс выше — до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах эле¬ктроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч¬ную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следу¬ет отметить, что для источни¬ков света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высо¬кий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощно¬сти 50 Вт эти лампы обеспе¬чивают такую же освещён¬ность, как ксеноновые при 150—200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.
1. Минимальный уровень освещения.
2. Размер светочувствительного поля по диагонали.
3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).
4. Отношение сигнал-шум.
5. Диапазон работы электронного затвора.
Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего осве¬щения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно раз¬личать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот па¬раметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких ка¬мер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более
чем в 200 раз работать с качественным вы¬сококонтрастным изображением без по¬явления пересвета или «блика».
В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550—600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображе¬ние с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляю¬щий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристал¬ла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти ка¬меры более громоздки, требуют примене¬ния оптики с малыми аберрациями (ис¬кажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вслед¬ствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальны¬ми камерами.
Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объём¬ного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мер¬цания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выпол¬нимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудова-ния в несколько раз превосходит стоимость традиционного.
Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепрони¬цаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Вер-кон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и ла¬пароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в сте¬рильный матерчатый чехол.