Хирургия живота

Инструменты

admin — Thu, 04 Mar 2010 16:42:07 +0000

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. На¬иболее доступные и дешёвые в эксплуатации — многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих ста¬лей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, исполь¬зуют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопиче¬ские инструменты могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для мани¬пуляций.
Инструменты доступа
К этой группе относят троакары, торакопорты, рас¬ширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароско¬пии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложе¬ния ПП (игла Вереша).
Троакары различны по ус¬тройству и размерам. Имеют общую функцию — предназна¬чены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного прост¬ранства. Для этого в троакарной трубке имеются инстру¬ментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для бе¬зопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным кол¬пачком.
Торакопорты применяют для выпол¬нения торакоскопических вмешательств.
В зарубежной литературе существу¬ют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редук¬торами.
Расширители ран и переходники при¬меняют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструмен¬тов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объ¬ектов из полостей.
Гильзы для лапаромониторинга име¬ют различный диаметр. Гильзы, фиксиро¬ванные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.
Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.
Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Видеомагнитофон

admin — Thu, 04 Feb 2010 16:41:44 +0000

Видеомагнитофон — устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тира¬жирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он зна¬чительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

Инструменты для манипуляций

admin — Mon, 04 Jan 2010 16:44:27 +0000

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5—10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремоль¬еры.
Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Боль¬шинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подклю¬чения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровоте¬чения.
Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клюво¬видные.
Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время опе¬рации.
Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабо¬чей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздейст¬вия используют тот или иной диссектор.
Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхима¬тозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.
Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диа¬метром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструмен¬ты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.
Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипро¬пиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.
Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шов¬ного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразово¬го использования.
Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механи¬ческого соединения тканей.
Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для при¬ёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.
Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.
Сшивающие аппараты типа «Endo GIA-30» и «Endo GIA-60» со сменными одно¬разовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой сто¬роны по три ряда скрепок. Перед нало¬жением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать не¬обходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройст¬ва позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
Эндостич — инструмент для наложе¬ния механического ниточного шва. Удо¬бен для ушивания брюшины после гер-ниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различ¬ных анастомозов. Представляет альтерна¬тиву ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты вклю¬чают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматоз-ных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.
Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих мини¬мизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

admin — Fri, 04 Dec 2009 16:44:44 +0000

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима спе¬циальная обработка, состоящая из нескольких этапов.
Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты раз¬бирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.
Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем сред¬ства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержа¬щие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточ¬ной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.
Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержа¬щем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.
Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап заверша¬ют ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разо¬бранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.
Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170—180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, сте¬рилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистилли¬рованной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.
Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Камфора

admin — Wed, 04 Nov 2009 11:47:38 +0000

Камфора обладает свойством вызывать распространенный спазм всей системы почечной артерии, следствием чего могут явиться массивные некрозы почечной ткани (Н. Богданович, 1962). Поэтому нужно избегать назначения камфоры при шоке и почечной недостаточности.
Из заменителей камфоры наибольшей популярностью пользуется кордиамин, он не пригоден в качестве средства, усиливающего кровообращение, но возбуждает дыхательный центр (рефлекторно через хемерецепторы синокаротидной зоны — К. С. Шадурский, 1961) и повышает тонус периферических сосудов.
При старении повышается чувствительность организма к химическим веществам — дозы медикаментов должны быть снижены (почти 1:2).
При выраженной сосудистой гипотонии может стать необходимым применение энергичных симпатикомиметических средств. Одним из наиболее эффективных средств является а-адреномиметик норадреналин. В отличие от адреналина, он не провоцирует фибрилляции желудочков сердца, действует сосудосуживающе в Vk раза сильнее и быстро не разрушается в тканях. Оказывает положительное инотропное действие на миокард, расширяет коронары и увеличивает коронарное перфузионное давление, не вызывает тахикардии.

Норадреналин

admin — Sun, 04 Oct 2009 11:48:20 +0000

Норадреналин вводят в вену сперва 0,5 — 1 ампулу, затем капельно (4 мл 0,2% раствора норадреналина на 0,5 л полиглюкина или 5% глюкозы). Скорость введения раствора регулируется соответственно показателям артериального давления.
Норадреналин повышает давление на лучевых артериях, может вызвать спазм и ухудшение кровообращения в печени и почках. Органы нуждаются не в артериальном давлении, а в притоке крови. Нельзя злоупотреблять вливанием норадреналина при геморрагии. Введение этого препарата не может заменить необходимости восполнения потерянного объема крови. Зато при коллапсе, развившемся вследствие травматического шока без значительной кровопотери, нам кажется несколько дезориентиру-щим предупреждение некоторых авторов о чрезмерной опасности применения этого препарата, тем более что эксперименты Thi-eblof и соавт. (1967) показали, что под действием катехоламинов почечный кровоток даже увеличивается. В клинических условиях мы не наблюдали вторичного коллапса, который можно было объяснить применением большого количества этого препарата, но не раз были свидетелями развития ирреверзибельной стадии шока в результате затяжной некоррегированной артериальной гипотензии. Время выведения больного из шока не должно превышать 90 мин (К- Блажа и С Кривда, 1963). Для поддержания необходимого уровня артериального давления (не следует непременно добываться повышения максимального артериального давления выше «критического уровня»—90—100 торр). При тяжелом шоке (травма живота, перелом таза, гнойный перитонит)-нам приходилось на протяжении 3—10 часов вводить до 8—15 мл 0,2% раствора норадреналина, до востановления способности организма самостоятельно поддерживать артериальное давление на должном уровне. Конечно при этом необходима адекватная коррекция гиповолемии. Метаболический ацидоз часта является причиной рефрактерности кровеносных сосудов к прессорным аминам, которые увеличивают потребление гладкой мышцей сосудов кислорода. Необходима коррекция метаболического ацидоза (при геморрагическом шоке, в условиях введения норадреналина, концентрация лактата в крови особенно повышается — Б. С Уваров и В. Г. Гельд, Ю73). Ганглиолитики вызывают фармакологическую денервацию сосудов и тем самым повышают чувствительность сосудистой стенки к норадреналину.
По фармакологическому действию близок к норадреналину мезатон, его преимуществом является возможность введения не только внутривенно, но и внутримышечно. При фторотановом наркозе применение адреналина и норадреналина противопоказано, возможна аритмия и фибрилляция желудочков сердца. Фторотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Но при этом можно вводить мезатон, даже внутривенно; он суживает периферические сосуды и не влияет на сердечный ритм (И. С. Жоров, 1964).
По силе прессорного действия в 40 раз активнее норадреналина — гипертензин (ангиотензин). В данное время изготовляется сингентически. Сильно суживает артериолы, особенно кожи и чревной области. Вводят внутривенно, ка-пельно, разведенным в растворе электролитов. Суживает почечные сосуды. Замедляет ритм сердца.

Повышение артериального давления

admin — Fri, 04 Sep 2009 11:48:45 +0000

Повышение артериального давления требует повышения потребления миокардом кислорода. Поэтому, любое повышение артериального давления может провоцировать стенокардию.
Отрицательные последствия периферического сосудосуживающего действия катехоламинов (норадреналина) могут быть смягчены применением адренокортикальных глюкокор-тикоидов. Их прямое влияние на шоковое состояние сомнительно, они лишь незначительно повышают кровяное давление.
Гормоны коркового и мозгового слоя надпочечников действуют как единая система. Кортикостероиды обладают разрешающим «пермиссивным» действием, повышая и потенцируя активность катехоламинов. Поэтому, сочетанное применение глюкокортикоидов и норадреналина позволяет снизить дозу последнего. Введение глюкокортикоидов способствует улучшению кровотока в тканях путем расширения. мелких сосудов, улучшения микроциркуляции.

Глюкокортикоиды

admin — Tue, 04 Aug 2009 11:49:11 +0000

Глюкокортикоиды являются антифлогистиками. Обладают антиаллергическим, десенсибилизирующим, антигиста-минным, антигиалуронидазным, антитоксическим действием. Они смягчают «пожар» воспаления (Б. Е. Вотчал, 1963). Уменьшают гиперергический характер второй стадии пери* тонита (Л. И. Скатин и И. Б. Полозов, 1968), тем болеег что вполне реальна гипотеза об аутоаллергическом (ауто-агрессивном) компоненте в реакции организма при сепсисе и перитоните. М. Н. Полажинец (1979) при перитоните (на5 собаках) показал снижение фагоцитарной активности крови,. усиление лейкоцитолиза (аллергической альтерации) с кишечным антигеном, появление резко положительной реакции Hoigne и соавт. (1955) на наличие аллергических антител — нефелометрической мути при смешивании сыворотки с антигеном (кишечным, перитонеальным). Возможна аутоиммунная нейтропения (в крови обнаруживаются антилейкоцитарные антитела), аутоиммунная анемия (в крови-обнаруживаются антиэритроцитарные антитела, тесты Кумб-са положительны). При длительно и вяло текущем перитоните (аутоиммунные реакции относятся к реакциям замедленного типа — Л. Крайп, 1966) возможно, происходит ауто-сенсибилизация организма аутоантигенами, образующимися из белков собственных тканей, подверженных некоторой денатурации под влиянием бактериально-токсических факторов. У 34% больных хроническим панкреатитом, в крови обнаруживаются антитела к антигенам поджелудочной железы (Г. Е. Носов, 1973)- У больных острым полециститом обнаруживаются антитела к ткани поджелудочной железы (В. И. Стручков и соавт., 1978). Возможно, в печени нарушается биосинтез белков, их генетический стереотип, образуются нестереотипные, генетически изменившиеся («чужие») молекулы белков. [Синтез белков осуществляется в клеточных рибосомах из аминокислот при участии ферментов и АТФ. Аминокислоты вначале переносятся на транспортную РНК, затем на каркас матричной (информационной) РНК. Последняя является копией генов и синтезируется на участках ДНК, соответствующих одному или нескольким генам, а затем переходит в цитоплазму. Информационная РНК получает генетическую информацию от ДНЮ. Гипотеза повреждения ДНК (1 молекула ДНК человека видимо содержит 5500000000 нуклеотидных пар — А. Ленин-джер, 1976) пюд влиянием поражающих факторов, как и: возможность некоторого смешания свойственного данному организму индивидуального триплетного кода нуклеотидов, не доказана. Ф. Хенвольт и Р. Хейнес (1968) полагают, что такое повреждение ДНК в ряде случаев может самостоятельно исправиться. Факт «залечивания», репарации клеткой поврежденной макромолекулы ДНК считается установленным (А. Кронберг, 1977). В процессе репарации участвует комплекс ферментов — нуклеаз (С. Р. Мардашев, 1975). Клетки содержат набор репарирующих ферментов. Moeschlia (1957) полагал, что в результате поражения органов, в которых происходит синтез белков, в организме появляются измененные белки (парапротеины). Они могут играть роль гаптенов и при связи с определенными клетками или сывороточными фракциями придавать им антигенные свойства.
Предпологается, что в организме человека ежедневно про-лиферирует триллион (1013) клеток. Burnet (1971) рассчитал, что в каждой генетической смене клеток накапливается миллион (106) мутации. Эти «ошибки природы» коррегируются имун-ными механизмами. Однако неизвестно, как протекают эти процессы в больном организме.

Штаммы микробов

admin — Sat, 04 Jul 2009 11:49:49 +0000

Штаммы микробов, обладающие общими антигенными структурами с тканями человека могут проявить аллергоген-ные свойства.
Springer (1959) показал, что кишечная палочка может содержать почти такой же антиген как человеческие эритроциты труппы В- Видимо инфицированный кишечной палочкой такой человеческий организм выработает антитела и против собственных эритроцитов. И- М- Лямперт (1972) установил, что антигены стрептококков имеют антигенное сходство с тканями мышц сердца и эндокарда.
Для внутривенных инъекций применяются водорастворимые глюкокортикоищные препараты [гидрокортизон до 200—900 мг (10—15 мг/кг), преднизолон до 50—225 мг, дек-саметазон до 6,5—30 мг]. Этим компенсируется относительная адренокортикальная недостаточность, имеющая место при реакции напряжения. Глюкокортикоиды обладают «диабе-тогенным» действием, поэтому их применение следует сочетать с введением инсулина и глюкозы.

Введение гидрокортизона с карбохолином

admin — Thu, 04 Jun 2009 11:50:07 +0000

Г. Я. Базаревич и А. К. Колесников (1976.) показали, что при разлитом перитоните в силу ацетилхолинопении и угнетения функции нервных синапсов введение гидрокортизона не эффективно. Авторы предлагают сочетать введение гидрокортизона с карбохолином (0,01% 1,0 подкожно).
Учитывая, что глюкокортикоиды понижают иммунные реакции, увеличивают риск генерализации инфекции и возможность суперинфекции, снижают эффективность антимикробной терапии, их применение следует непременно сочетать с терапией большими дозами антибиотиков.
Так как при шоке АКЛТ и без того много выделено в кровь, то подача ее извне не целесообразна и приведет к еще более быстрому истощению коры надпочечников.
При шоке показано введение гепарина (по 3000 ед, точнее 100 ед/кг/бч, после гепаринизации время свертывания крови должно увеличиться в 2—3 раза, но не превышать 20 мин), с целью противодействия внутрисосудистой коагуляции и улучшения микроциркуляции.
Кюнечно, патогенетическая терапия болевого шока в первую очередь требует устранения боли: покой, иммобилизация, химическая блокада периферического механизма болевого анализатора (раствором новокаина), угнетение центральных механизмов болевого анализатора (промедол, закись азота).