Хирургия живота

Норадреналин вводят в вену сперва 0,5 — 1 ампулу, затем капельно (4 мл 0,2% раствора норадреналина на 0,5 л полиглюкина или 5% глюкозы). Скорость введения раствора регулируется соответственно показателям артериального давления.
Норадреналин повышает давление на лучевых артериях, может вызвать спазм и ухудшение кровообращения в печени и почках. Органы нуждаются не в артериальном давлении, а в притоке крови. Нельзя злоупотреблять вливанием норадреналина при геморрагии. Введение этого препарата не может заменить необходимости восполнения потерянного объема крови. Зато при коллапсе, развившемся вследствие травматического шока без значительной кровопотери, нам кажется несколько дезориентиру-щим предупреждение некоторых авторов о чрезмерной опасности применения этого препарата, тем более что эксперименты Thi-eblof и соавт. (1967) показали, что под действием катехоламинов почечный кровоток даже увеличивается. В клинических условиях мы не наблюдали вторичного коллапса, который можно было объяснить применением большого количества этого препарата, но не раз были свидетелями развития ирреверзибельной стадии шока в результате затяжной некоррегированной артериальной гипотензии. Время выведения больного из шока не должно превышать 90 мин (К- Блажа и С Кривда, 1963). Для поддержания необходимого уровня артериального давления (не следует непременно добываться повышения максимального артериального давления выше «критического уровня»—90—100 торр). При тяжелом шоке (травма живота, перелом таза, гнойный перитонит)-нам приходилось на протяжении 3—10 часов вводить до 8—15 мл 0,2% раствора норадреналина, до востановления способности организма самостоятельно поддерживать артериальное давление на должном уровне. Конечно при этом необходима адекватная коррекция гиповолемии. Метаболический ацидоз часта является причиной рефрактерности кровеносных сосудов к прессорным аминам, которые увеличивают потребление гладкой мышцей сосудов кислорода. Необходима коррекция метаболического ацидоза (при геморрагическом шоке, в условиях введения норадреналина, концентрация лактата в крови особенно повышается — Б. С Уваров и В. Г. Гельд, Ю73). Ганглиолитики вызывают фармакологическую денервацию сосудов и тем самым повышают чувствительность сосудистой стенки к норадреналину.
По фармакологическому действию близок к норадреналину мезатон, его преимуществом является возможность введения не только внутривенно, но и внутримышечно. При фторотановом наркозе применение адреналина и норадреналина противопоказано, возможна аритмия и фибрилляция желудочков сердца. Фторотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Но при этом можно вводить мезатон, даже внутривенно; он суживает периферические сосуды и не влияет на сердечный ритм (И. С. Жоров, 1964).
По силе прессорного действия в 40 раз активнее норадреналина — гипертензин (ангиотензин). В данное время изготовляется сингентически. Сильно суживает артериолы, особенно кожи и чревной области. Вводят внутривенно, ка-пельно, разведенным в растворе электролитов. Суживает почечные сосуды. Замедляет ритм сердца.

Цель:
- удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей;
- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов;
- перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;
- тщательный, полный и окончательный гемостаз;
- восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.
Показания: ПХО подлежат:
- обширные раны мягких тканей с разможженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные;
- все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.
ПХО проводится в сроки до 24 – 48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к Пхо заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.
Противопоказания:
- шок, острая анемия,
- коллапс, развитие гнойного воспаления.
Для ПХО используется общий набор инструментов.

В редких случаях кровотечение может быть из желчного пузыря и желчных путей (гемобилия — термин предложен Sandblom, 1948). Причины: 1) внутрипеченочные — травма, дистрофия печени, гемангиома, центральная апоплексия (разрыв аневризмы); 2) внепеченочные — камень, воспаление, опухоль, аневризма, пищеристое расширение воротной вены. Кровоточение сочетается с болями в правом подреберье, иногда с желтухой.
Больной А., 8 л. (ист. болезни 845, 1975) в результате автомобильной катастрофы получил ушиб тела, сотрясение головного мозга. Через 6 часов после травмы— пульс 110 уд. в мин, артериальное давление 95/60 торр, гемоглобин крови —52%, лейкоцитов в 1 мкл крови— 19500. Живот умеренно вздут, тестоватой консистенции, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Под наркозом произведена лапаротомия — в брюшной полости 350 мл крови, разрыв края увеличенной печени. Разрыв печени ушит, кровотечение прекращено. Гемотрансфузия. На следующий после операции день состояние удовлетворительное. На третий день резкое ухудшение— гематемез, мелена, коллапс, смерть. Аутопсией установлено — брюшная полость сухая, большой внутрипеченочный (центральный) разрыв паренхимы, гемобилия, анемия, множественные кровоизлияния и отек головного мозга.
Известно, что при внутрибрюшинных кровотечениях печень представляется уменьшенной. В данном наблюдении печень (была явно увеличенной. Это должно было навести нас на мысль о, возможности наличия и центрального разрыва печени, хотя данный симптом нам не был известен, ибо он не описан в литературе.
Neudel (1973) описал наблюдение, когда через пять лет после холецистэктрмии гемобилия наступила вследствие прорыва аневризмы культы пузырной артерии в желчный проток.
Причиной тонкокишечных кровотечений чаще являются: инфаркт кишечника (при тромбозе брыжеечных вен крови в кишечнике больше, чем при артериальном тромбозе; кровавая рвота видимо возможна только при тромбозе брыжеечных вен), дивертикул МескеГя, терминальный илеит Chrohn'a, то-щекишечная гетеротопия ткани поджелудочной железы, поли-поз (может сочетаться с меланиновыми пигментными пятнами вокруг и в полости рта—синдром Peutz-Jeger-Touraine, с остеомами и кожными десмоидными опухолями—синдром Gardner'а), гемангиоматоз (часто сочетается с гемангиоматозом полости рта, мошонки и т. д.), у женщин эндометриоз кишечника. Доброкачественные опухоли тонкой кишки в 28,2% наблюдений осложняются кровотечением (Lise и соавт., 1974). Мы успешно оперировали десятилетнюю девочку с профуз-ным кишечным кровотечением, вызванным целомической кистой (диаметрром 8 см) брыжейки конечного отдела подвздошной кишки. При кровотечениях из кишечника в диагностическом плане обнадеживающие результаты получены селективной брыжеечной рентгеноангиографией. Ангиографическая локализация кровотечения возможна если скорость истечения крови не менее 1 мл/мин (Wenz, 1972), константируется экстравазация контраста.
Если операция не в состоянии устранить источник кро-ветечения, она лишь ослабляет больного, ухудшает его состояние; следует по возможности избегать производить такие безрезультативные операции.
В первую очередь нужно исключить наличие болезней крови, геморрагического диатеза. Следует обратить внимание на «беспричинное» возникновение кровоизлияний и синяков на теле после минимальных травм, в местах инъекции и пальпации, в слизистые оболочки (под конъюнктиву — симптом Лукина-Либмана). У женщин склонность к абортам.

С целью лечения профузных гастритических кровотечении, Palmer пропагандировал тотальную гастрэктомию. Другие ограничивают объем вмешательства ваготомией, без или в сочетании с дренирующей желудок операцией (пилороплас-тика, гастроэнтроанастомоз). Ваготомия ведет к снижению кислотности желудочного сока.
В клинической практике редко могут иметь место повторные гастритически-эрозивные профузные кровотечения:
Больная С, 73 л. (ист. болезни 304, 1976). Гематемез, мелена, общая слабость, коллапс. В течение* последних двух лет это третье прсфузное желудочное кровотечение. Несколько раз подвергалась детальному клиническому обследованию, причина кровотечения осталась неустановленной. В периоде между кровотечениями жалоб нет. Возникновение кровотечении не связано с внешними причинами. Анализ крови: гб^32%, зр.—2100000, лейк. — 8500. Оперирована под местной анестезией. Установлено наличие пяти точечных эрозии в выходной части желудка, двух точечных эрозии в начальной части двенадцатиперстной кишки. Произведена проксимальная селективная ваготомия с резекцией выходного отдела желудка. Выздоровление.

Приводим некоторые клинические наблюдения:
1. Больная Г., 22 лет (ист. болезни 2546, 1964). Поступила в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, головокружение, наличие дегтеобразного стула. Бледна, пульс 120 в мин, артериальное давление 110/50 торр. Анализ крови: эр. —1800000, гб—34% , тромбоц.—30%0, лейк. —12000, э.— 1%, п.—4%, с—84%, л. —11%, СОЭ—5 мм/час. Время кровотечения—4 мин. После соответствующей подготовки произведена операция— обнаружен солитарный полип по малой кривизне желудка. Гастротомия с иссечением полипа. Перевязка левой желудочной артерии. Выздоровление.
Кровотечение наблюдается у каждого пятого больного полипом желудка (П. Г. Харченко, 1959). У 37,5% больных полипозом пищеварительного тракта наблюдается малигни-зация полипа (Э. В. Луцевич и соавт., 1977).
2. Больная К.,38 лет, домохозяйка, доставлена в больницу 13.III. 1966 г. по поводу острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Утром внезапно почувствовала резкую слабость, возникла кровавая рвота и мелена. В последующие дни кровотечение повторялось. На третий день больная консультирована нами. Жалобы на общую слабость. В течение последнего года временами ощущала изжогу после принятия грубой пищи. Резкая бледность покровов, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, в минуту 120. Артериальное давление 100/60 торр. Живот впалый, безболезненный. Анализ крови: эр.—1830000, гб—27%, выраженный анизоцитоз за счет появления макро- и микроэритроцитов, лейк.—19500, э. —2%, п.— 4%, с—72%, лимф.—15%, м.—7%, СОЭ—15 мм/час.
С предварительным диагнозом — острое рецидивирующее гастродуоде-нальное кровотечение, возможно, язвенного характера, больной произведена экстренная операция под местной анестезией. При ревизии органов брюшной полости обнаружено наличие овоидой опухоли, размером с грецкий орех, исходящей из передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция дистальной части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с опухолью. В ходе операции больной перелито 1200 мл консервированной крови. Выздоровление.
Гистологически опухоль идентифицирована как параганглиома. Описание параганглиомы двенадцатиперстной кишки в доступной литературе обнаружить не удалось.
3. Больной К., 19 л., колхозник (ист. болезни 2549, 1970). Доставлен в больницу по поводу острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Второй день заболевания — гематемез, мелена, головокружение, слабость. Подобные явления, выраженные слабее, имели место и год тому назад. Жаловался на периодические связанные с приемом пищи боливэпигастрии. Бледен, пульс 116вмин, артериальное давление 90/55 тор р. Анализ крови: эр.—2300000, гб—48%, лейк.—10200, э.—1% , п. —2%, с. — 64% , лимф. —32%, м. — 1%, СОЭ —79 мм/час.
С предварительным диагнозом язвенного желудочного кровотечения оперирован под местной анестезией. В верхней части двенадцатиперстной кишки, под серозной оболочкой обнаружена мягкая, синяя, размером ЗХ 2 см опухоль— гемангиома. Опухоль частью иссечена, частью прошита. При этом сузился просвет кишки. Произведена резекция желудка. В ходе операции перелито 1,7 л крови. Выздоровление.
Описание гемангиомы двенадцатиперстной кишки в доступной литературе обнаружить не удалось.
4. Грузный мужчина Ц., 55 лет (история болезни 1527/1962), доставлен в госпиталь по поводу кровавой рвоты и мелены. Боли в правом подреберье. Количество гемоглобина 35%. Консервативное лечение безуспешно. Предоперационный диагноз— язвенное кровотечение, возможно гемобилия. Гемо-трансфузия. Операция под эфирно-кислородным интубационным наркозом. Обнаружена бугристая плотная опухоль, инфильтрирующая часть нижней поверхности печени игмалую кривизну желудка. Исследование через гастро-томическое отверстие показало, что это эхинококк печени, прорвавшийся в полость желудка (в нем обнаружены дочерные пузыри). Произведена экономная лестницеобразная резекция желудка, с удалением измененной части малой кривизны, обработка и тампонада полости кисты печени. На пятый день смерть от острого панкреатита и перитонита.
(Признаком опорожнения кисты печени в просвет пищеварительного канала может служить внезапное уменьшение размеров увеличенной печени, как это имело место у больного М., страдающего эхинококком печени: в результате вскрытия нагноившейся эхинококковой кисты печени в просвет желудка, выходящая на 15 см из подреберного края болезненная печень за одну ночь сократилась до нормальных размеров — история болезни 1433, 1973).
5. Больная Д.,21 года (ист. болезни 75, 1974). В течение последних трех лет 6 раз пережила ирофузное желудочное кровотечение. Жаловалась на умеренную диспепсию, похудела. Подвергалась неоднократному клиническому обследованию, фиберэндоскопии, но причину кровотечения установить не удалось. Наследующий после начала последнего кровотечения день, несмотря на проводимое консервативное лечение—гематемез, мелена, количество гемоглобина в крови 40% .Под местной анестезией произведена операция, во время которой перелито 1,5 л крови. Путем гастротомии, при хорошем освещении, на слизистой оболочке тела желудка обнаружены множественные нежные гирлянды округлых образований размером от булавочной головки до горошины, при прикосновении легко ранимы и кровоточат, при надавливании временно бледнеют, затем вновь наливаются и синеют— множественный геморрагический телефлебангиоматоз. Произведена резекция измененной части желудка. Выздоровление. Характерно, что на резецированном препарате флебан-гиэктезы представляются спавшимися и макроскопически не заметны, отмечается атрофия слизистой оболочки и несколько мелких ее надрывов.
Возможно, заболевание является вариантом геморрагической гелеангиэктазийной болезни Рандю-Вебера-Ослера, хотя последняя является заболеванием наследственным, теле-ангиэктазы обычно локализуются и на лице и его отверстиях (в 90,4% наблюдений отмечаются носовые кровотечения; А. Б. Сухомлинов, 1977).
6. Больной А., 67 лет (ист. болезни 3054, 1978). Общая слабость, коллапс, мелена. В прошлом здоров. На третий день заболевания— бледен, пульс 105 уд. в мин, арт. давление 100/80 торр. В полученном через назо-гастральный зонд желудочном содержимом крови нет. Перелито 1,5 л крови. Анализ крови: эр. — 1900000, гб —30%, лейк. — 4250, э. —4%, п.—2% , с. — 59%, лимф.—30%, м. — 5%, СОЭ—33 мм/час, время свертывания— 8 мин, протромбиновый индекс—70%. Оперирован под местной анестезией. Обнаружена овоидная опухоль на передней стенке верхней кривизны двенадцатиперстной кишки, диаметром 4 см. Стенка кишки вместе с опухолью иссечена. Дефект ушит в поперечном направлении. Наложен гастроэн тер о анастомоз. Походу операции перелито 1 л крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологически опухоль идентифицирована как аде-нокарцинома.
7. Больной Н., 48 лет (2.XI. 1978 г.). 2 дня продолжается кровавая рвота и мелена. Перелито 1,5 л крови. Последний год диспепсические* жалобы. Пульс 110 уд. в мин, арт. давление 95/65 торр, гемоглобин крови —22% . Операция под местной анестезией. В желудке жидкая кровь, в дне желудка сгустики крови. На задней стенке дна желудка кровоточащая распадающаяся плотная опухоль ЗХ 5 см. Опухоль иссечена, дефект ушит. Во время операции перелито 1,2 л крови. Заключениепатогистолога—лейомиома. Выздоровление.

Улучшению исходов операции резекции желудка при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях способствует ранняя операция (И. К. Пипия и А. Л. Курцикид-зе, 1966). «Никакими трансфузиями не удается исправить того, что причинит потеря времени» (С. С. Юдин). Возможны и противопоказания к операции. Это прежде всего существование сопутствующих заболеваний: геморрагического диатеза, диабета, хронической почечной недостаточности, ожирения. Они отягчают прогноз операции, которая оказывается опаснее кровотечения. Это вынуждает к проведению рискованного консервативного способа лечения. В этом плане особого внимания требуют больные с функциональной почечной недостаточностью. Кровотечение из язвы и операция ими пероносятся крайне тяжело. Следует иметь в виду, что нефриту и хронической почечной недостаточности часто сопутствует геморрагический диатез, возникающий в результате функциональной недостаточности тромбоцитов (влияние заболевания почек на гемопоэз) и гипергепаринемии (нарушение выделения гепарина больными почками).
Если больной поступает в хирургическое отделение в состоянии геморрагического шока, то операция возможна лишь после выведения больного из этого состояния. Противошоковые мероприятия рассматривается как подготовка больного к предстоящей операции.
Нельзя начинать операцию, не имея должного запаса крови. Проведение современного многокомпонентного ииту-бационного наркоза у таких больных требует высокого мастерства анестезиолога и реаниматолога. Все же, при показателе гемоглобина крови ниже 5 г% или показателе общего объема эритроцитов по гематокриту ниже 15% пред-почитаехМ оперировать под местной анестезией. Наркоз, морфин ослабляют рефлекторные компенсаторные реакции при кровотечении и могут стать причиной коллапса. Они противопоказаны при кровопетере. Барбитураты обезвреживаются через связывание с белками, что нарушается при гипопротеинемии.

Не благонадежна и резекция для выключения по Фин-стереру, при постбульбарных дуоденальных язвах:
Больной Д., 40 лет (ист. болезни 828, 1975). За три дня до нашей консультации оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция желудка по способу Б-2 Пофмейстер-Финстерер. Утром, в день консультации обильная кровавая рвота, мелена, коллапс. Проведены консервативные гемостатические мероприятия, перелито 7,5 л крови. Кровотечение не остановилось. Пришлось произвести релапаротомию— причиной кровотечения оказалась «выключенная» постбульбарная язва культи двенадцатиперстной кишки. Культя раскрыта, язва обшита, кровотечение прекращено. Через два дня больной погиб при явлениях отека мозга и легких.
В 1971 —1976 гг. под нашим наблюдением находилось 6 больных, у которых профузное желудочное кровотечение возникло на 7-й — 15-й день после операции ушивания перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. У четырех из этих больных кровотечение возникло из второй, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в панкреас язвы. В таких случаях, по возможности, лучше придерживаться оперативного способа лечения.
Чем тяжелее (массивнее и упорнее) кровотечение (язвенное), тем настойчивее следует предлагать операцию (Б. С. Розанов, 1950). Пожилой возраст больных не может служить противопоказанием к операции. У них кровотечение особенно опасно, т. к. из-за склероза сосудов спонтанный гемостаз затруднен, компенсаторные механизмы менее совершенны, быстрее наступает декомпенсация гомеостаза. При общей летальности от желудочных кровотечений 15,8%, в возрастной группе старше 60 лет она составляла 36%, в группе ниже 60 лет — 7,8% (Л. Н. Шабанов и соавт., 1974).
М. И. Утевская (1951) проследила за судьбой 90 больных, леченных по поводу язвенных кровотечений консервативными способами и выписанных из клиники. У 66,7% из них наблюдались рецидивы кровотечений, от которых умерло 13 человек. У двух наступила перфорация язвы, у двух развился рак желудка, а 14 больных чувствуют себя очень плохо. Практически здоровы лишь 5 человек .

Рефлекс Чермака: лежащему на спине больному двумя-тремя пальцами надавливают на сино-каротидную зону до ощущения пульсации сонной артерии. Через 25 сек наступает замедление пульса на 6—12 ударов в мин и снижение артериального давления на 25%- При повышении вагальпого тонуса замедление пульса большее, при повышении симпатического тонуса и при кровопотере пульс учащается (рефлекс извращается).
Критерием определения гиповолемии может служить и проба опытом Valsalva: предложив исследуемому на высоте вдоха плотно закрыть ноздри (пальцами рук) и рот, просят сделать быстро сильной выдох. При этом повышается внутригру-дное давление и тем самым создается препятствие для притока крови к правому сердцу. Венозное давление повышается вдвое по сравнению с исходным, ударный объем крови уменьшается, несколько понижается систолическое давление в плечевой артерии (проба Burger, 1953). По прекращении натуживания артериальное давление вновь повышается. При здоровом сердце сильный правый желудочек преодолевает прессорное соп-противление легких, так что приток крови в левый желудочек уменьшается очень незначительно. Зато при сердечно-сосудистой недостаточности и гиповолемии артериальное давление заметно понижается, а венозное не увеличивается (вены на шее не надуваются), при этом можно вызвать обморок. Данная проба может служить гидом адекватности возмещения жидкостей при гиповолемии.
Больной Г., 55 лет (ист. болезни 118, 1970). 5-ый день после острого про-фузного гастрального кровотечения. Пульс 61 в мин, среднего наполнения, экстрасистола через 8—10 ударов. Артериальное давление 118/85 торр. Анализ крови: эр.—2550000, гб—36% , лейкоц. —15150, 6.-1%, э.~-2%, ю._ 2%, п—8%, с—72%, лимф.—12%, м.~3%, СОЭ—50 мм/час.
Мы неоднократно наблюдали временное исчезновение периферического пульса и резкое падение кровяного давле» ния у больных перитонитом, находящихся в преколлаптоид-ном состоянии, при крике, натуживании, задержке дыхания. Причина, видимо, кроется в повышении внутригрудного давления, препятствующее венозному ви^рату крови к сердцу.
Выраженный шок или даже остановка сердца может наступить у больных с относительно небольшой потерей крови, при неумелом перемещении больного на операционный стол или снятии с операционного стола (Г. Е. Натов и М. С. Сеидов, 1961). Чрезмерное согревание больного может привести к расширению кровеносных сосудов периферии, снятию компенсаторного их спазма, коллапсу.
Клинические проявления при значительной кровопотере обусловлены не только олигоцитемией, т. е. падением количества эритроцитов в единице объема крови, но и уменьшением объема циркулирующей крови. Тяжесть клинических последствий кровопотери определяется не только степенью кровопотери, но и ее стремительностью (интесивностыо в единицу времени), а также состоянием компенсаторных механизмов, что клинически оценивается по давлению крови.
При кровопотерях до 20% общего количества крови, если оно происходило с ухмеренной скоростью, кровенаполнение сосудистой системы компенсируется за счет спазма сосудов (что клинически выражается в нарастании диастоли-ческого давления) и притоком экстрацеллюлярной жидкости в кровеносное сосудистое русло- При потере объема крови на 25% полностью выключается ток крови через кожу и мышцы (Wolf, 1970). «Спасательное сокращение сосудов при острых кровопотерях является безусловным рефлексом в ответ на потерю крови» (С. С. Юдин, 1960). Однако анемия, артериальная гипотекзия, спазм сосудов ведут к микроциркуляторкой неполноценности, нарушению тканевого метаболизма, гипоксии тканей (в том числе слизистой оболочки желудка, печени, почек).

При умеренной степени кровопотере, благодаря включению компенсаторных механизмов гемоциркуляции, признаки острой анемии клинически не улавливаются (доклиническая стадия). Объем циркулирующей крови поддерживается за счет сужения объема емкостных сосудов, вен. Для выявления такой скрытой кровопотери (или угрожающего коллапса) предложенно несколько проб.
Проба Longmire и Katzenstein: в организме с уменьшенным объемом циркулирующей крови наложение жгута на одно или оба бедра изолирует часть циркулирующей крови (около 0,5 л). При положительной пробе артериальное давление уменьшается, а пульс учащается.
При нормальном или малоизмененном объеме циркулирующей крови изменение лежачего положения больного на сидячее не влияет на его состояние. При уменьшении'объема циркулирующей крови затруднение венозного возврата крови уже через несколько минут вызывает падение кровяного давления и учащение пульса. Эту пробу лучше проводить, опуская на 30—45° ножной конец кровати или стола, на котором лежит больной. Учащение пульса через 3 мин на 20—30 ударов при неизменном артериальном давлении указывает на небольшую потерю крови. Если пульс значительно учащается, а артериальное давление сильно снижается, потеря крови значительна (Metheny). Если мспытуемый, занимавший ранее горизонтальное положнение, садится, то минутный объем сердца уменьшается на 5—20% (А. Гайтон, 1969).
Клинический опыт показал нам, что некоторое диагностическое значение может иметь и глазо-сердечная проба (Da-nini—Aschner, 1908): у лежачего больного надавливают пальцами на один или оба глаза (давление следует производить II— III пальцами на боковые поверхности глаза, а не на переднюю его камеру); через 10 сек это ведет к замедлению пульса на 4— 6 ударов в мин и понижению артериального давления (преобладание вагалького эффекта). При гиповолемии рефлекс извращается, пульс учащается, что указывают на повышение тонуса симпатической нервной системы (рефлекторная дуга составляется из первой ветви тройничного нерва и блуждающего нерва).

Острая кровопотеря может стать причиной ишемии, некроза, апоплексии гипофиза и надпочечников. Кровотечение и шок снижают кровоснабжение этих желез. Наступает эндокринная недостаточность: острая — на высоте кровотечения или во время хирургического вмешательства, хроническая — проявляющаяся через некоторое время после перенесенного кровотечения. Острая эндокринная недостаточность характеризуется циркуляторным коллапсом, комой и может кончиться смертью больного. Необходимо введение препаратов надпочечников. Хроническая эндокринная недостаточность может быть заподозрена на основании наличия ортостатической гипотензии, ослабления половой функции и изменения вторичных половых признаков, появления микросимптомов адиссоновой болезни (слабость, низкое артериальное давление, пигментация открытых частей кожи, областей суставов, кожный складок, рубцов), у женщин проявлением своеобразной формы плюриглаидулярной эндокринной недостаточности типа послеродового гипопитуитаризма — синдрома Шиена (Sheehan, 1937). Патогенез синдрома видимо заключается в спазме артериальных сосудов передней доли гипофиза вследствие кровопотери и коллапса.
Содержание в крови катехоламинов на высоте кровотечения в 2—3 раза выше, чем в норме; однако при повторных кровотечениях у некоторых больных оно может оказаться пониженным. При значительной кровопотере, в сыворотке крови уровень содержания кальция, натрия, калия, хлора понижен (А. И. Горбашко, 1974).