Хирургия живота

Трудно переоценить значение эндоскопии как метода объективизации диагноза. Обнадеживающие результаты дает пероральная эндоскопия гибким фиберэзофагогастро-дуоденоскопом (панендоскопом). Обследование проводится под защитой гемотрансфузии, желательно после отмывания желудка через толстый зонд. Однако обычно ограничиваются отсасыванием лишь жидкого желудочного содержимого через тонкий зонд (сгустки остаются). Произведя такое обследование, В. И. Стручков и соавт. (1974), из 403 больных с желудочным кровотечением, у 152 диагностировали язвенную болезнь; Ю. И. Галлингер и соавт. (1975) причину кро-ветечения выявили у 60,6% больных. В умелых руках эффективным может оказаться диатермкоагуляция (Ю. М. Панцырев и соавт., 1976), инъекция склерозирующих жидкостей или опрыскивание пленкообразующим метакрилатным аэрозолем «лифузоль» кровоточащего места через эндоскоп (Р. Т. Панченков и соавт., 1976) или через разрез в стенке желудка.
Рентгенологическое исследование является относительно безопасным. Чтобы замедлить продвижение контраста по пищеводу, обследование производится на трохоскопе в косом положении больного. Для увеличения вязкости контрастной массы на полстакана густой взвеси сульфата бария (80—100) добавляют белок одного яйца (Oppenheimer, 1937). Производят серийные снимки в правом боковом (под углом 30—40°) положении т. е. в первой косой проекции (правой). Выдох, кашель, опыт Вальсальвы способствуют набуханию венозных узлов. Выявляются округлые просветления («дефекты наполнения») взамен нормального нежного продольного рельефа. Контуры пищевода волнистые.
Конечно, после кровотечения варикозные расширения вен могут оказаться спавшимися. В половине случаев вены оказываются расширенными, но варикозно еще не измененными и рентгенологически не выявляются (Н. Н. Прутовых, 1968).
О внутрипеченочном блоке обычно говорят тогда, когда одновременно с повышением портального давления имеются признаки поражения печени. Если же таковые отсутствуют, можно предположить внепеченочный блок (М. А. Топчиба-шев, 1961).

При установленной причине кровотечения на почве портальной гипертензии предпочтительно придерживаться консервативных методов терапии (зондирование и отсасывание желудочного содержимого, гемотрансфузия, гемостатические средства). Полагая, что перистальтика пищевода может способствовать отторжению тромба, М. Д. Пациора (1974) запрещает больным производить глотательные движения, пить жидкости.
После периода увлечения двухбаллонным зондом Вест-фаль-Сенгстакен-Блейкмора наступило некоторое
разочарование от его применения. Сдавливая циркулярно все вены подслизистого слоя конечного отдела пищевода, зонд-баллон препятствует кровотоку через коллате-рали и, видимо, может повысить портальное давление. Смазанный' маслом такой трехканальный зонд-баллон («пробка») вводится через нос или рот на 1—3 сутки. Сперва раздувают желудочный баллон (100—150 мл воздуха, до давления 40—60 торр) и определяют долж-
ное положение зонда рентгено-
графически. Затем постепенно вводят воздух или жидкость в пищеводный баллон (обычно 80—150 мл, до давления 35— 40 торр). Для удержания зонда на месте желательно проводить вытяжение за наружный конец зонда грузом 1,5 — 2 кг, или фиксировать конец зонща к верхней губе лейкопластырем. Через третий канал откачивают желудочное содержимое (отмывание, контроль кровотечения) и питают больного. Если кровотечение исходит из кардиального отдела желудка, то после окклюзии пищеводных вен оно усилится. В таком случае зонд нужно убрать. В случае остановки кровотечения пищеводный баллон опорожняют лишь через 24 часа. Если через сутки кровотечение не возобновляется, опорожняют и желудочный баллон. Еще через сутки, если нет кровотечения, зонд извлекают. Во избежание некроза слизистой оболочки пищевода каждые 8 часов давление в пищеводном баллоне понижают минут на пять. Некоторые больные не переносят нахождение зонда в пищеводе, он вызывает ощущение застрявшего комка в нижней части пищевода, усиливает перистальтику пищевода.
Баллонная тампонада пищевода не рекомендуется при синдроме Mallory-Weiss, т. к. она не эффективна при артериальном кровотечении и может стать причиной увеличения трещины слизистой оболочки пищевода.

Хирургические способы остановки варикозных пищевод но-желудочных кровотечений громоздки и ненадежны. Прогноз отяжелен функциональной недостаточностью печени, анемией, гипопротеинемией. Малоэффективна резекция желудка, которая может быть рекомендована с целью снижения кислотности желудочного сока. Рекомендуется перевязка и прошиг вание варикозных вен пищевода трансторакально-экстрамуко-зно (Nissen, 1956) или трансэзофагеально (Boerema, 1949; Crile, 1950); менее травматично—трансабдоминально-трансгас-трально по С. С. Юдину (лигирование захваченных зажимом Люэра узлов, при этом лигатуры легко прорезаются, слизистая оболочка надрывается) или, что более надежно, по М. Д. Паци-ора (прошивание в продольном направлении кетгутовыми швами), также разобщение вен портальной системы с венами системы непарной вены транссекцией пищевода или субкарди-альйого отдела желудка (Tanner, 1950, 1961, производил эту операцию трансабдоминально; можно циркулярно наложить танталовый скрепочный инвагинирующий шов аппаратом ПКС-25 для наложения пищеводно-желудочного анастомоза), но все они чреваты рецидивом кровотечения. При неуточненном дооперационном диагнозе причины кровотечения следует отдать предпочтение чрезбрюшинному доступу, дающему возможность детально осмотреть органы брюшной полости.
Операции шунтирования портального потока крови (ее сброс в русло нижней полой вены) понижают давление крови в системе воротной вены, но не гарантируют остановку имеющегося кровотечения и к тому же не могут влиять на основной болезненный процесс в печени. В принципе это операции профилактические, имеющие целью предотвратить возможность кровотечения в будущем. Летальность после подобных операций, произведенных по ургентным показаниям, составляет 31—48% (Kestens и Lambilliotte, 1974). После портосистемных анастомозов у 25—50% больных развивается энцефалопатия, у 5— 21% рецидив кровотечения (Б. В. Петровский, М. Д. Пациора, 1968).
По данным Pliam и соавт. (1975), энцефалопатия после портокавальных анастомозов имела место в 50% наблюдений, после порторенальных — в 5%.

За последнее время имеются успешные попытки производить тромбэктомию из воротной вены (Schulz и Е|3ег, 1970). Спленэктомия снимает 20 — 40% нагрузки на воротную вену, снижая портальное давление почти на 10 см вод. ст. Во время операции находим чрезмерное напряжение, явное расширение и извитость селезеночной артерии. Видимо, для питания увеличенной селезенки требуется увеличение притока артериальной крови. Lutz и соавт. (1968, 1969) установили, что на повышение давления в венах портальной системы сопряженные артерии реагируют повышением тонуса. Портальная гипертензия может сочетаться с аневризмой селезеночной артерии. Во время операции, производимой в разгар кровотечения, наружные вены верхнего сегмента желудка не всегда представляются расширенными и извитыми. Это осложняет интраоперационную диагностику причины кровотечения, приходится осматривать слизистую оболочку через гастротомическое отверстие.
После спленэктомии возможно прекращение дальнейшего развития цирроза печени, ликвидация гипер- и дисспленизма, и особенно тромбоцитопении, которая может быть одной из причин кровотечения. Спленэктомия безусловно эффективна при спленотромботической сегментарной портальной гипер-тензии (синдром Cauchois-Eppinger—Frugoni).
Не менее обосновано и мнение, согласно которому удаление селезенки при портальной гипертензии не должно иметь место, т. к. через нее могут идти вновь образованные портокавальные анастомозы. К тому же селезенка, по мнению некоторых гепатологов, способна до некоторой степени компенсировать пониженную функцию печени. В таком случае для редукции портального кровотока предпочтительно ограничиться сужением или перевязкой селезеночной артерии, не удаляя органа. Перевязка селезеночной артерии стойко снижает портальное давление на 8,5—1,13 см вод. ст. и даже способствует оксигенации портальной крови за счет увеличения притока артериальной крови (через печеночную артерию) на 15—30% (Е. Ф. Левицкий, 1972). Во избежание инфаркта селезенки, перевязка артерии должна производиться отступая от ворот селезенки, без повреждения колла-тералей. Поданным Ф. В. Харазова (1975) инфаркт селезенки всеже имел место в 8,1% наблюдений: на 2—3 день после операции развивается парез кишечника, при мягком животе и отсутствии перитонеальных симптомов, боли в левом подреберье, лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, выпот в левом плевральном синусе; показана релапаротомия и спленэктомия. С целью ан-гиоредукции можно перевязать и левую желудочную артерию В печень из кишечника поступает 55%, из желудка — 25%, из селезенки — 20% венозной крови. Через портальное русло протекает в среднем 1,5 л крови в мин (по воротной вене 75%. по печеночной артерии 25%).

По данным Haring и соавт. (1972) летальность при кровотечении из варикозных вен пищевода: при консервативном лечении—62%, при операции без шунта —86%, при операции с портокавальным анастомозом—55% [по Burger и Zimmer-mann (1977)—25% ]. Цифры не убедительны, ведь тяжелой операции наверное подвергались лишь больные, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии. После операции портокавального анастомоза, когда она проводится на высоте кровотечения, с целью остановки кровотечения советуют на 24 часа удержать зонд Блейкмора.
При обильном кровотечении (рвота чистой кровью и массой сгустков) все же приходится настаивать на оперативном способе лечения, которое следует предложить своевременно, до обескровливания больного. Обычно, в таких случаях, во время операции на высоте кроветечения кровь льется сплошной сильной, струйкой. При операции ограничиваемся трансгастральным прошиванием кровоточащего участка желудка (следует иметь в виду, что кардия находится справа, по малой кривизне желудка, а не прямо в глубине на дне желудка), дополнительной перевязкой селезеночной (пересечение не обязательно) и левой желудочной артерии и дренирующей желудок процедурной — гастроэнтероанастомозом (используя для последнего имеющийся гастротомический разрез). Предварительное пересечение левой желудочной артерии облегчает низведение и осмотр слизистой оболочки кар-диального отдела.
Возможно такая ангиоредукция способствует усилению кровотока через печеночную артерию и улучшению артери-ализации печени (М. Д. Пациора, 1972).
Имеет смысл произвести и ваготомию, с целью редукции ацидопептической желудочной секреции.
В плане гемостатического эффекта, из оперированных по этому способу девяти больных у пяти больных непосредственные результаты операции оказались удовлетворительными. У двух больных через неделю после операции кровотечение возобновилось. Двое больных умерли от гепатаргии.
Печеночная (желтуха, асцит) и почечная функциональная недостаточность являются противопоказанием к производству любого вида операции.
Как правило, больных, перенесших гастродуоденальное кровотечение, нельзя выписывать из стационара до уточнения диагноза. Подробную выписку из истории болезни больной всегда должен иметь при себе, в случае повторения кро-воточения эти данные облегчают диагностику.

Кровоостанавливающие зажимы – применяются для временной остановки кровотечения. Чаще применяются зажимы Бильрота и Кохера и типа «Москит».
Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.
Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно.
Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда. Он имеет самые тонкие рабочие поверхности.
Зажим Микулича – используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов. Зажим Микулича может быть изогнутым и прямым, но у него всегда самые длинные бранши.
Зажим почечной ножки Федорова –применяется для захвата и пережатия сосудов, тканей, основания органов. Для подведения под сосуд лигатуры служит лигатурный диссектор.
Набор кровоостанавливающих зажимов.
1 – зажим зубчатый (Кохера); 2 - зажим Холстеда; 3 – зажим типа «москит»; 4 – зажим с овальными губками (Пеана); 5 – зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота)

При печеночной недостаточности (гепатаргин) наступает самоотравление организма и гипераммопиемия (в норме кровь содержит 32—85 мкг% аммиака).
Основные клинические признаки гепатагрии встречаются среди больных в следующей чистоте (Т. П. Макаренко и соавт., 1976): тахикардия — 94,3%, гипотония — 87,8%, спутанность и потеря сознания, бред — 85,3%, заторможенность, сонливость — 55,3%, псевдоперитонитические симптомы — 52,1%, олигурия, азотомия — 52,1%, усиление желтухи — 38%.
Желтуха резко выражена при массивных некрозах пе* чени. Ей сопутствуют боли в правом подреберье, видимо, как следствие раздражения париетального листка брюшины продуктами аутолиза печени. Размеры печени уменьшены,, но это наблюдается и при кровотечениях.
Э. И. Гальперин и соавт. (1976) показали, что психоневрологические расстройства при гепатоцеребральной недостаточности указывают на некроз печеночной ткани и аутоинтоксикацию организма через всасывание этой ткани. Развивается интоксикационная энцефалопатия: светобоязнь, пирексия, рвота, олигурия, изменения в психике, апатия, адинамия, провалы памяти, дрожание рук, возбуждение, неадекватное поведение, тремор, судороги мимической мускулатуры, усиление сухожильных рефлексов, появление пирамидных знаков (патологических рефлексов), птоз, летаргия, коматозное состояние. Отмечается эозинопения, гипербилирубине-мия, гипертрансаминаземия (ГПТ), а затем гипотрансамина-земия, гипохолинэстеразопеиия, повышение содержания молочной и пирозиноградной кислот в крови, понижение концентрации II, V, VII, X свертывающих факторов крови. Несмотря на повышенное содержание в крови молочной и пи-ровиноградкой кислот, имеет место алкалоз в причину преобладания сильно щелочного иона аммиака (аммониемия), который обнаруживается в крови и спинномозговой жидкости. Позже развивается умеренный ацидоз.

Обнаружение эндокринных нарушений при гастродуо-денальных кровотечениях не во всех случаях является указанием на наличие цирроза печени. В 1966 г. мы успешно оперировали 50-летнего больного евнухоида; причиной кровотечения оказалась язва малой кривизны желудка.
Больные, перенесшие повторные гастродуоденальные язвенные кровотечения, нередко жалуются — мужчины на импотенцию, женщины на вторичную аменорею.
Наличие асцита при портальной гипертензии указывает на внутри- или надпеченочную локализацию портального блока. 1/3 циррозов печени протекает без асцита. Даже при портальном давлении, превышающем нормальное в 5—6 раз, при здоровой печени, асцит отсутствует. Нередко транзитор-ный асцит возникает вслед за кровотечением, вследствие потери белков и понижения онкотического давления плазмы, которая не может удержать достаточное количество воды. Падение плазменных альбуминов ниже 2,59% ведет к транссудации во всех серозных полостях (И. Фэгэрэшану и соавт., 1976). После ликвидации анемии и гипопротеинемии асцит исчезает. Для развития асцита имеет значение и задержка в организме воды под влиянием избытка антидиуретического гермона и алвдостерона, которые не дезактивируются в цир-ротической печени. Плотная печень и асцит, при отсутствии отеков нижних конечностей говорят за цирроз печени, против застойных явлений при недостаточности кровообращения.
Даже при перкуссии живота в коленно-локтевом положении больного, невозможно определить наличие свободной жидкости менее 1,5 л (Bockus, 1953).

Увеличение селезенки объясняется застойной ицдураци-ей, гипертрофией, гиперплазией и в конечной стадии фиброзом ткани. Селезенка прощупывается под реберной дугой только в том случае, если она увеличивается до 600 г, т. е. более чем в 4 раза. Селезенка не достигает таких больших размеров, как при синдроме Банти и миелолейкозах. В области селезенки иногда удается выслушать венозный «ш>м мельничного колеса», в эпигастральной области — систолический шум. Как правило, в период кровотечения увеличенная селезенка сокращается и прощупать ее нижний полюс под реберной дугой удается лишь в 1/3 случаев. Своего первоначального размера селезенка вновь достигает не ранее 7 дней после остановки кровотечения. Рентгенологически в норме поперечник селезенки не должен быть длиннее 10 см, при кожно-фокусном расстоянии 62,5 см (Martin, 1957). Большая селезенка, при пальпаторно не прощупываемой печени, должна указывать на наличие допеченочного блока, тогда как большая печень с едва прощупываемой селезенкой указывает на наличие внут-рипеченочного блока (Schulke de Danegri, 1962).
Спленомегалии сопутствуют явления гипер- или дисспле-низма, которые выражаются в гематологически выявляемой панцитопении (селезенка это «бойня» для эритроцитов и тромбоцитов). Однако количество лейкоцитов в единице объема крови не может служить критерием для дифференциации язвенного кровотечения от кровотечения на почве портальной гипертензии. Мы наблюдали больных, у которых при язвенном кровотечении, вопреки обычно наблюдаемому в таких случаях лейкоцитозу, отмечалась лейкопения, и наблюдали больных с кровотечением из вен пищевода, у которых кровотечение сопровождалось выраженным лейкоцитозом.
1. Больной М., 25 лет (ист. болезни 698, 1962). Анализ крови до операции: эр.—2650000, гб—48%, лейкоц. —-5600. Во время операции обнаружены 2 кровоточащие язвы: одна на малой кривизне желудка, другая в двенадцатиперстной кишке. Произведена резекция желудка. Анализ крови через неделю после операции: эр.—1680000, гб—24%, лейкоц.—6000. Выздоровление.
2. Больной 3., 25 лет (ист. болезни 773, 1962). Анализ крови до операции: эр.— 1240000, гб—30% , лейкоц.—3800, б.—1%, э.—1%, миел.—1%, п. —5% , с. —62% , л. —20%, моноц. —10% , СОЭ—50 мм/час. Во время операции обнаружена кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция желудка. Анализ крови через 10 дней: эр.—2650000, гб—42% f лейкоц.—2600. Выздоровление.
3. Больной Д., 45 лет (ист. болезни 2036, 1965). Анализ крови: эр.— 1360000, гб—19%, лейкоц.—16400, ю. — 2%, п.— 1%, с. —80% , лимф. — 15%, моноц.—2%, СОЭ—20 мм/час. Во время операции обнаружена портальная гипертеизия, варикоз вен кардиального отдела желудка. Произведено трансгастральное прошивание варикозных сосудов. Перелито 1,4 л крови. На следующий день анализ крови: эр.—2310000, гб —33%, лейкоц. — 13600. Через неделю рецидивы кровотечения, еще через неделю смерть.
В 15% случаев в результате развития коллатералей возможно обнаружить расширение подкожных вен передней брюшной стенки—«голова Медузы» (по имени мифического женского чудовища, у которого вместо волос извивались змеи). Исключительное по степени расширение вен пупочной области (параумбиликальные вены Саппея и вена круглой связки печени Бурова) наблюдается при синдроме Крювелье-Баумгар-тена. При этой форме цирроза печени выслушивается постоянный вихревой венный шум в пупочной и эпигастральной областях. Невидимые на глаз подкожные вены в 40—70% случаев портальной гипертензии могут быть выявлены фотографией в инфракрасных лучах (Jahnkelson, 1938; Ю. С. Ваиль и Я. М. Барановский, 1969). Расширенные вены брюшной стенки видны и при диафаноскопии, т. е. освещении брюшной полости изнутри (из желудка) в затемненной комнате. Диагностическое значение этих коллатералей при портальной гипертензии невелико, т. к. нет параллелизма между выраженностью этих сосудов и коллатеральных вен пищевода.

Непосредственной причиной кровотечения из вен являются разрыв истонченной стенки при кашле или рвоте, пелси-ческое изъязвление, повреждение грубой пищей, гипертензи-онный криз в портальной системе (в результате переедания, приема алкоголя, физического усилия, акта дефекации), первичный тромбоз вены с последующим ее некрозом и изъязвлением. Кровотечения возникают не только из лопнувших варикозных вен, но могут быть и паренхиматозного характера вследствие резкой инъекции слизистой желудка на почве венозного стаза. Вены, расположенные в рыхлом подслизи-стом слое, легко ранимы.
Особое диагностическое значение имеют анамнестические указания на интермитирующую «беспричинную» лихорадку (в 75% случаев), возможно являющуюся результатом обострения основного патологического процесса — флебита, предшествующую быструю утомляемость, интеллектуальную астению, диспепсию, недомогание, общую слабость, ощущение усталости утром (отсутствие ощущения утренней бодрости), сонливость, нарушение сна, мрачность, тоскливость (не случайно слово «сплин», что по-английски селезенка, является синонимом тоски), головные боли, апатию, раздражительность, чувство тяжести в правом подреберье, понижение аппетита, потерю вкуса, нередко нарушение функции кишечника в виде поносов, и особенно метеоризм, снижение трудоспособности, ухудшение вечернего зрения (гемералопия), уменьшение мышечной массы.