| |
|
|
Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок.
Показания:
- повреждения гортани и трахеи;
- стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;
- инородные тела трахеи и гортани;
- необходимость проведения длительной ИВЛ.
Инструментарий:
1. Инструменты общего назначения.
2. Специальный набор инструментов:
- Однозубый крючок – небольшой тупой крючок
- Расширитель трахеи Труссо
- Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи.
|
При внутривенном переливании свежей крови ее жизнеспособные клеточные элементы направляются прямо в легкие больного и могут дать иммунную реакцию типа «трансплантат против хозяина», что через несколько дней проявится как обли-теративная пневмония (Melrose, 1965). С целью ослабления такой реакции, мы при массивных гемотрансфузиях несколько раз пользовались кровью со снятым с нее лейкоцитарным слоем. С той же целью предложено предварительное облучение переливаемой крови.
Консервированная кровь содержит мелкие тромбы, 1,26 г на каждую ампулу (Piscitelli и соавт., 1977), которые могут стать причиной развития синдрома «шоковое легкое». По Наг-ко (1977), они являются причиной дыхательной недостаточности после массивных переливании крови.
При гемотрансфузии возможна белковая несовместимость и иммунологический конфликт — реакция реципиента на гомологичную кровь. После многократных переливании крови у большинства больных образуются цитотоксические антитела, в том числе лейкоантитела или антилимфоцитар-ные антитела (М. Минев, 1971). Клиническим проявлением наличия таких антител может быть лейкопения.
Dausset (1954) показал, что негемолитические лихорадочные реакции и крапивница после повторных переливании крови могут быть обусловлены иммунологическим конфликтом между вводимыми лейкоцитами и антилейкоцитарными антителами реципиента, что сопровождается высвобождением лейкоцитарных пирогенов из разрушенных лейкоцитов. В 1958 г. Tarasaki открыл «антигены лейкоцитов человека» (многогруппная иммунологическая система «HLA», имеющая ведущее значение при определении гистосовместимости го-мотрансплантата) являющиеся причиной образования цито-токсических (в том числе антилимфоцитарных) антител (типа иммуноглобулинов) которые также как и антитромбоцитар-ные антитела (система «Р1») образуются у лиц которым часто переливали кровь.
|
Мерилом адекватного возмещения объема циркулирующей жидкости является заполнение вен шеи и нижних конечностей. На улучшение периферического кровообращения указывает снижение аксиллярно-акралыюй температурной разницы до 2,6°С. Декстран удлиняет время свертывания крови, поэтому его применение при кровотечениях нежелательно. Внутривенное введение 500 мл раствора реополиглюкина является эффективным средством профилактики тромботичесхнх послеоперационных осложнений. Введение реополиглюкина (лучше с гепарином, 40—80 ед/кг = 2500—5000 ед) способствует нормализации микроциркуляции (которая резко нарушена при илеусе, перитоните, шоке). В литературе имеются указания, что внутривенное введение декстрана, блокируя ретикуло-гистиоцитарную систему, может стать причиной расхождения операционной раны (Schmidt! и Korten, 1973).
Для возмещения чистого водного дефицита (испарение через кожу, легкие), пользуются изотоническим (5,5%) раствором глюкозы. Во время операции происходит испарение и в рану. Для ликвидации этой потери при операции вводят жидкость в виде 5% раствора глюкозы 2—2,5 мл/кг/час. Чистый раствор глюкозы дается практически только при почечной недостаточности и несахарном диабете. Потери жидкости с рвотой, через фистулы и стул, во избежание развития дефицита электролитов, следует восполнять изотоническим полиионным раствором или 0,9% раствором хлорида натрия.
|
При неосложненном течении послеоперационного периода у взрослых больных, перенесших плановые операции на желудочно-кишечном тракте, количество необходимой жидкости можно рассчитать по простой схеме (И. П. Дедков, 1971): 1 л за сутки+суточный диурез+0,5 л на каждый градус повышения температуры тела-j-количество желудочного сока, извлеченного зондом. На каждый литр выделенной мочи больной должен получить 1 г калия хлорида и 2 г натрия хлорида (Sarre, 1959),
При перитоните больной теряет большое количество жидкости рвотой, невидимой перспирацией (через кожу и легкие), истечением в просвет парезированного кишечника. Лишь субсерозный отек брюшины толщиной до 2мм означает потерю 4 л жидкости (Hartig, 1974).
Для увеличения объема циркулирующей крови при шоковых состояниях пользоваться низкомолекулярными растворами не рационально, т. к. они быстро покидают кровеносное русло и, переходя в ткани, содействуют их отеку. В таких случаях эффективнее внутривенное введение коллоидных макро-молекулярных «кpoвoзaмeнитeлeй», препаратов волемического действия (нет «крэвэзаменителей», имеются лишь «кровораз-жижители»). Наилучшей славой пользуется полиглюкин (декстран), который после внутривенного введения циркулирует в кровеносном русле 3—7 суток. Доза 1 л/24 ч. Декстран полисахарид получаемый микробиологической полимеризацией (при участии фермента декстрансахарозы) глюкозы (Growall и Ingelman, Швеция, 1943 г.). 1 г декстрана связывает 20 — 25 мл воды. Молекулярная масса препарата полиглюкина 60000 ± 10000, реополиглюкина — 30000 — 40000. Через сутки 50—70% введенного препарата выделяется через почки. Особенно выраженным реологическим воздействием на микроциркуляцию и антитромботическим действием обладает реополиглюкин. Часть полиглюкина расщепляется энзимом декстранглюкозидазой до глюкозы. Поэтому у диабетиков, как увеличивающий объем циркулирующей крови «кро-возаменитель» предпочтительно вводить желатиноль.
|
Сдвиг рН ведет к нарушениям окислительно-восстановительных процессов в организме, поражению ферментных систем тканевого дыхания. В организме постоянно образуются кислоты. Человек за сутки выдыхает 450 л = 890 г С02 («летучая кислота») и выделяет приблизительно 9 г «нелетучих кислот» (молочную, р-оксимасляную и др.)-
рН в организме регулируется: 1) буферными системами крови (буферными называются растворы, препятствующие изменению рН), из которых наиболее важной является углекпсло-бикарбонатная система (хотя она составляет лишь 7—9% от общей буферной емкости крови; Н. И. Лосев и В. А. Воинов, 1976); 2) легкими (выделение С02); 3) почками (дистальные канальцы которых избирательно задерживают лишь нужные для организма ионы).
Роль углекисло-бикарбонатной системы сводится к замене сильных кислот метаболитов слабой легко диссоциируемой НС03, которая распадается под влиянием энзима кар-боангидразы и выделяется через легкие в виде С02. При наличии избытка щелочей, наоборот, увеличивается количество-НС03 и уменьшается экспирация С02.
Пока запасы бикарбоната не истощатся полностью, рН крови остается в пределах нормы, но как только запасы бикарбоната уменьшаются, снижается «щелочный резерв» плазмы. Изменение наличного щелочного резерва (показателя «стандартный бикарбонат» крови) имеет особое клиническое значение, т. к. дает возможность определить состояние нарушения кислотно-щелочного равновесия еще в компенсированной фазе, т. е. до того, как наступит изменение рН.
Растраченный щелочный резерв должен быть восстанови -лен. Эту задачу выполняют почки, которые выделяют избыток Н* ионов нелетучих кислот, трансформируя их в кислые -фосфаты и аммиак.
Важное буферное значение имеют белки организма и гемоглобин (на последнюю приходится наибольшая, до 75% буферная емкость крови). Белок проявляет в растворе амфотериые свойства. Поэтому так опасно проведение оперативных вмещательств при гипопротеинемии любой этиологии (А. В. Маневич, 1970).
|
При отеке легких происходит пропотевание серсзной жидкости в строму органа и в полость альвеол. Развивается, если давление в легочных капиллярах превышает осмотическое давление крови. Ему способствует отсутствие в легких внутритканевого давления. Отек ведет к аноксии альвеолярных мембран, добавочному повышению их проницаемости. В начальной фазе преобладает интерстициальный отек, просвет бронхов может быть сухим —наблюдается экспираторная одышка, свистящие хрипы, сухой кашель. Интерестициальный отек легких (fluid lung) на рентгенограмме характеризуется нежным облаковидным затемнением в центральных отделах легкого по типу «бабочки», которая окружена по периферии зоной нормальной легочной ткани (Rou-bier и Plauchau, 1934). Видны «инфильтраты» — по типу «тающих снижинок». Характерно повышение артериального давления. Затем жидкость пропотевает в альвеолы — с клокотанием в груди, наличием обильной пенистой мокроты—жидкой, розоватого или желтоватого цвета, с обильным содержанием белка. Физикально — тимпанический оттенок перкуторного звука, обильные мелкопузырчатые хрипы. Крепитирующие хрипы в нижних частях легкого больше указывают на скопление бронхиального секрета, чем на отек паренхимы легких (А. У. Ушь кинсон, 1974).
[Данное состояние трудно дифференцировать от синдрома «мокрые легкие» (wet lung —Brewer и соавт., 1964)—которое также является отеком легких, но развивается в результате травмы легкого на травмированной стороне].
Лечение заключается в выведении воды диуретиками и слабительными, ограничении приема жидкости. Введение солей натрия противопоказано. Во избежание отека мозга—дегидратация, внутривенно гипертонический раствор глюкозы и белки, диуретики (лазикс, верошпирон уменьшают скорость продукции цереброспинальной жидкости на 40—70 %, Reulen, 1976), блокада звездчатого узла раствором новокаина, локальная гипотермия головы.
После интравенозного введения лазикса диуретический эффект наступает через несколько минут. После дачи 20 мг лазикса объем диуреза 600 мл, после 40 мг —750 мл. Увеличение дозы свыше 60 мг не ведет к дальнейшему повышению диуреза. Внутричерепное давление понижается на 20 мм вод. ст. сроком 2—4 часа (Nisch, 1975). При введение в вену глюкозы 40 %—80,0 внутричерепное давление понижается на 25—40% сроком 50 мин. Можно назначить сорбит (40% 250 мл), маннит (10—20 %, 500— 1000 мл/час), ксилит. При отеке мозга или легких показано введение кортикостероидов (они активируют пульсацию астро-цитов, способствуют переходу цереброспинальной жидкости в кровеносные сосуды, уплотняют мембраны лизосом, предупреждают выход лизосомных ферментов в цитоплазму).
|
В старости общее содержание воды в организме снижается, в особенности в внутриклеточном пространстве (уменьшается размер клеток).
С мочой выделяется 65—80% принятой за сутки жидкости. Внепочечное выделение воды не находится на службе гомеостаза жидкости. Наоборот, усиленное выделение через кожу, легкие, кишечный тракт представляет для гомеостаза большую опасность (Э. Керпель-Фрониус, 1964). Если в норме внепочечная отдача воды относится к почечной как 1:2,. то после операции наблюдаются обратные отношения — 2:1, 3:1 (Е. С. Шахбазян, 1953).
Ежедневно в норме взрослый человек теряет воду через легкие — 500 мл, кожу (1. испарение через эпидермис — perspira-tio insensibilis, 2. через потовые железы — пот — 500 мл, кишечник— 100 мл, почки—1400 мл. За сутки выводится воды у взрослых 35 мл/кг, у подростков 50 — 60 мл/кг, у детей 150 мл/кг массы тела. Новорожденный выделяет за 2 часа всего 10 % введенного объема воды. Поэтому у новорожденного легко может развиться гидремия (А. Г. Гинецинский, 1964). Организм ребенка невозможно представить как взрослого в миниатюре: обменные процессы у ребенка более напряжены, а механизмы регуляции менее совершенны (Ю. Е. Вельтыщев,1967).
Через легкие выделяется чистая вода, через кожу невидимой перспирацией — вода, потом — несколько гипотонический раствор (соленого вкуса). Моча по составу хлорида натрия близка к физиологическому раствору. Желудочно-кишечные секреты являются изотоничными крови растворами.
Воздух содержит 7 мг/л воды. Выдыхаемый воздух содержит 35 мг/л воды. За сутки через нос проходит 10000 л воздуха, для увлажнения которого нужно 0,75 л воды (Д. Крафюи и А. Дуглас, 1974).
После трахеостомии выдыхаемый воздух содержит 40 мг/л воды, что в сутки соответствует потере 600 г воды (В. П. Кассиль, 1964). При одышке потеря воды увеличивается. Учащение дыхания в 2 раза, увеличивает потерю воды в 3 раза.
Обычно через кожу теряется вода в количестве 0,4 мл/мин/25 см2 (при- ожоге — 6,3 мл/мин/25 см2 — Cohen, 1966).
Южане отличаются большей потливостью, чем северяне. Лица юношеского возраста потеют сильнее, чем старики. Потливость, видимая на глаз, увеличивает потерю жидкости на 0,3— 2 л в день. Потеря воды путем перспирации в тропиках может достигать 1,7 л/сутки (Elebute, 1972). Потеря жидкости при повышении температуры тела на 1 градус выше 38° увеличивается на 14 %. При повышении температуры окружающей среды на 1° потеря воды путем испарения (незаметные потери) повышается на 1,3%, при повышении влажности среды на 50 % потеря воды снижается на 50 %. У детей раннего возраста функция потовых желез низка, а у недоношенных детей она вовсе отсутствует (Ю- А. Мучаидзе, 1968).
|
Это симптоматический инфекционно-токсической природы психоз. К симптоматическим соматогенным психозам относятся и наблюдающиеся изредка (1%) послеоперационные реактивные психозы (острые, кратковременные). Они обычно относятся к категории психогении, т. е. к психическим нарушениям, которые обусловлены психической травмой. Всякая психогения прогностически благоприятна и обратима. Различают сравнительно легкие формы психогении — неврозы (неврастения, истерия, психастения) и более тяжелые — психозы (психические заболевания). Конечно, при развитии подобных психозов имеют значение и преморбид-ные особенности личности, скрыто существующие эндогенные психические заболевания. Но это не объязательно. Для послеоперационных психозов характерны: делирии, оглушенность, депрессия, маниакальные состояния, возбуждение, страх, бредовые идеи, помрачение сознания, галлюцинаторно-параноидное состояние, бред преследования, вербальные галлюцинации, иллюзии. (По И. П. Павлову, основой бреда является образование патологического очага возбуждения в коре головного мозга). Они чаще возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Исход благоприятный. При возбуждении эффективно введение оксибутирата натрия (70 мг/кг •в виде 20% раствора внутривенно), гаммалона (5% 15—20 мл и а 300 мл 5% глюкозы, капельно, внутривенно), тизерцина (2,5% 2—3 мл внутримышечно), седуксена (1% 0,3—0,5 мл/кг).
[Нередко, у психических больных после тяжелого соматического потрясения (травма, операция) уменьшаются проявления психического заболевания, психика временно нормализуется. На этом основана активная «шоковая терапия» психических заболеваний].
|
|
|
