Хирургия живота

Широко применяемая в операционных всего мира ра¬диочастотная электрическая энергия представляет идеаль¬ный источник для рассечения
тканей и обеспечения гемоста¬за. Прибор для получения вы¬сокочастотных импульсов на¬зывают электрохирургическим генератором (ЭХГ) или элек¬троножом. Совре¬менный электронож работает в моно- и биполярном режи¬мах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализа¬ции, предотвращающую пора¬жение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На пере¬дней панели электроножа рас¬положены ручки регулировки и индикации мощности реза¬ния и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

При исследовании внутриглазного давления больного
заставляют смотреть вниз и, наложив на верхнее веко кончики обоих указательных пальцев, исследуют слегка флуктуирующими движениями нап-ряжение каждого глаза в от дельности . Точная инструментальная тонометрия
глаза вряд ли доступна хирургу.
Для иллюстрации значения определения внутриглазного давления при перитоните приведем клиническое наблюдение:
Больная П., 12 л. (ист. болезни 1234, 1969). На третий день заболевания оперирована по поводу деструктивного аппендицита и перитонита. Через 7 дней развилась механическая кишечная непроходимость. Релапаротомия под эфирно-кислородным масочным наркозом, ликвидирована спаечная непроходимость подвздошной кишки. Мы консультировали больную через 24 часа после последней операции. Положение крайне тяжелое: пульс 160 в мин, слабого наполнения, артериальное давление 100/60 торр, живот вздут и напряжен. Из назогастрального зонда выделяется выпитая вода с примесью желтой желчи. Дыхание стридорозное 45 раз в мин, одышка смешанного типа. При аускультации легких множественные разнокалиберные хрипы. Кожа эластична. Диурез 300 мл/сутки. В моче белок 0,66%, эритроциты измененные 5—6, зернистые цилиндры 2—3 в п/з. Анализ крови: эр. — 3500000, лейк. —20000. Полагая, что причиной тяжелого состояния больной является гипергидремия и отек легких, как результат избыточной инфузии жидкостей на фоне перитонита и острой почечной недостаточности, больной прекратили введение жидкостей и назначили дегидратационную терапию.
Учитывая, что у больной внутриглазное давление несколько понижено, во время вдоха появляются выраженные углубления в области надгрудин-ной выемки и надключичных ямок, мы сочли возможным отвергнуть диагноз гидремии, и признав изменения в легких вторичными (метеоризм, скопление секрета в бронхах), произвели трахеостомию. Из бронхов удалена густая слизь. Проведена регидратация. Быстрое улучшение состояния, выздоровление.
Определенное диагностическое значение имеет и состояние конъюнктивы: сухость (ксерофтальмия) при эксикозе и отек (хемоз) при гидремии.
Распознавание, профилактика и коррекция любого вида нарушения гидро-электролитного баланса организма имеет огромное значение в хирургии органов брюшной полости.

Иногда на веках, ушных раковинах, межпальцевых складках можно заметить ксантелазмы (отложения холестерина). На поражение паренхимы печени указывает также ладонная (пальмарная) эритема, «печеночные ладони». Встречается и краснота подошв. Считается характерным появление описанных впервые С. П. Боткиным звездчатых ангиом, «паучков», «артериальных звездочек» или телеангиэктазии. Это артерио-венозные шунты (Michel, 1974). Обычно они располагаются на коже верхней половины тела (шея, лицо, грудная клетка, эпи-гастральная область). Они пульсируют, диаметр их в среднем 0,5 см. (Наблюдаются и при беременности в 40% случаев— 3. А. Бондарь и И. Л. Брегадзе, 1972, через 2 месяца после родов исчезают). На высоте массивной кровопотери, при шоке зведзчатые ангиомы могут исчезнуть. Относительное диагностическое значение имеют сухость кожи, расширение капилляров крыльев носа, пальцы в виде «барабанных палочек», красный лакированный необложенный язык. В ряде случае увеличение лимфатических узлов. Могут иметь место изменения ногтей, возможно объяснимые нарушением периферического кровообращения (Martini и Hageman, 1956). Ногти представляются плоскими (платонихия), с продольными бороздами, с неразличимыми луночками, иногда выпуклыми как «часовые стекла» (А. М. Ариевич и Л. Т. Шецирули, 1976), ломкими.
Механизм появления печеночных ладоней, пальцев в виде барабанных палочек, «звездочек», возможно, заключается в раскрытии регионарных артерио-венозных анастомозов, что подтверждается уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду и углекислоте (Bashour, 1961; В. Г. Ивков, 1977). Включение этих механизмов объясняют эндокринными влияниями, увеличением содержания эстрогенов. В норме эстрогены инак-тивируются в печени, при циррозах печени этого в должной мере не происходит (А. А. Мясников, 1956; Sakuma, 1974). Данной теории противоречит факт, что при лечении эстрогенами (например больных раком простаты) таких изменений не наблюдается (3. А. Бондарь, 1970). Solem (1952) наблюдал 25-летнюю женщину, больную ревматизмом, у которой инъекции АКТГ вызывали появление звездчатых ангиом. Эндокринные нарушения наблюдаются как у мужчин, так и у женщин: атрофия тестикул, уменьшение простаты, импотенция, расстройства менструального цикла, потеря волос в подмышечной области и на лобке. В 40% случаев наблюдается гинекомастия, нередко односторонняя (И. Мадьяр, 1962).

Лейкопения может иметь место при кишечном брюшнотифозном кровотечении:
В райбольнице консультировали больную LL, студентку, 21 г. (ист. болезни 1296, 1979). Два дня тому назад, будучи практически здоровой, заметила почернение кала, чему не придала значения. Сегодня резкая слабость, головокружение, мелена. Доставлена в тяжелом состоянии. Бледна-, пульс — 104 уд. в мин, артериальное давление 100/80, 60/50 торр, температура тела 37,2/38,2°С. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: _ эр. — 1700000, гб — 25%, лейк. — 3400, э. — 2%, ю. — 2%, п. — 6%, с. — 60%, л. — 30%), ?ОЭ — 20 мм/час, время свертывания — 5 мин, концентрация протромбина—100%, фибринолитическая активность— 16%, ретракция кровяного сгустка — 55%. Из назогасгрального зонда выходит чистое желудочное содержимое. Предположительный диагноз — кровоточащая ява двенадцатиперстной кишки. Назначена интенсивна гемо-статическая терапия, гемотрансфузия. Кровотечение остановлено. В последующие дни, учитывая продолжающуюся лихорадку, лейкопению, эпидемиологические данные (вспышка брюшнотифозной инфекции в микрорайоне) проведена реакция Видаля на брюшной тиф. Она оказалась положительной при титре 1:1600. Установлен диагноз брюшного тифа. Назначен леиомицетин. Больная выздоровела.
Компенсаторное, адаптационное расширение подкожных вен брюшной стенки может иметь место и при закупорке глубоких вен нижних конечностей. Например, у больной К-* 63 лет (ист. болезни 3263, 1969), которая 35 лет тому назад болела тромбофлебитом нижних конечностей, торс, особенно спереди в области живота, был покрыт сетью синеватых, «змеек» — расширенных и извитых подкожных вен.
Варикозные внутренние геморроидальные узлы обнаруживаются у 32% больных циррозом печени (А. Л. Мясников, 1949). Такой симптоматический геморрой как правила циркулярный.
Могут расширяться и анастомотические вены Ретциуса. (ветви, соединяющие вены кишки и ее брыжейки с нижней полой веной и ее ветвями), что может стать причиной внутрибрюшинных или внутрикишечиых кровотечений (Domini, 1966).
При той форме цирроза печени, которая сочетается с паркинсонизмом и известна как болезнь Вильсона — Н. В. Коновалова (гепатолентикулярный синдром), в 80% случаев по периферии роговицы обоих глаз, на внутренней поверхности имеется желто-бурое замкнутое кольцо шириной 1 мм (кольцо Кайзер-Флейшера, отложение содержащего медь пигмента).

При различных формах шока образуются эмболы из кровяных пластинок. Одной из причин понижения свертываемости крови после длительного шока является происходящая в результате этого тромбоцитопения (Robb, 1961). Количество тромбоцитов в крови резко уменьшается при массивных переливаниях крови (возможно, в результате образования аутоиммунных антитромбоцитарных антител)-
При нарушении внематочной беременности, с кровотечением в брюшную полость, также наблюдается тромбоцитопения, тем более выраженная, чем массивнее кровотечение (Е. Б. Липский, 1942).
У лиц, страдающих болезнью Верльгофа, могут наблюдаться кровотечения при почти нормальном количестве содержания тромбоцитов в крови и, наоборот, несомненно язвенные кровотечения нередко сопровождаются значительным снижением числа тромбоцитов (Б. С. Розанов, 1950).
Больная К., 55 л. (ист. болезни 379, 1970) поступила по поводу кровавой рвоты и мелены. 10 лет болеет рентгенологически доказанной язвой малой кривизны желудка. 6 лет назад сильное кровотечение из желудка. Слабость, бледна, лицо слегка отечное, пульс 110 в мин, а. д. 120/80 торр. Анализ крови: эр.—2490000, гб—28% , лейк.—10050, СОЭ—25 мм/час. От оперативного лечения отказывается. Назначено консервативное лечение. Через 3 дня вновь кровавая рвота и мелена. Пульс 120 в мин, слабого наполнения, а. д. 80/40 торр. Анализ крови: эр. —1030000, гб — 13%, тромб.—46°/оо = 47380, лейк. —21600, ю. —2%, п. —6%, с. —83%, лимф. —6%, м. —3%, СОЭ—60 мм/час. Из назогастрального зонда кровь не выделяется. Начато переливание крови (0,8 л). А. д. 120/80, пульс ПО в мин. Из назогастрального зонда начала выделяться свежая кровь. Больная дала согласие на операцию. Операция под местной анестезией. Обнаружена кровоточащая язва малой кривизны желудка. Произведена резекция 1/3 желудка. Во время операции перелито еще 0,8 л крови. На следующий день: пульс ПО в мин, а . д. 130/80 торр. Анализ крови: эр.—2490000, гб—36, тромб.—48°/оо=119520, лейк. —26300, ю. —2% , п. —9%, с. —69%, лимф. —13%, м-7%, СОЭ—30 мм/час. Через 3 дня после операции пульс ПО в мин. А. д. 130/80 торр. Анализ крови: эр.—2330000, гб—36%, тромб.—45°/оэ= 104850, лейк.—18150, э.— 1%, п.—8%, с—70%, лимф.—17%, м.—4%, СОЭ—60 мм/час.
На этом примере нетрудно убедиться, что цифры относительного содержания тромбоцитов (%о) изменяются не пропорционально абсолютному количеству тромбоцитов в единице объема крови.

В редких случаях кровотечение может быть из желчного пузыря и желчных путей (гемобилия — термин предложен Sandblom, 1948). Причины: 1) внутрипеченочные — травма, дистрофия печени, гемангиома, центральная апоплексия (разрыв аневризмы); 2) внепеченочные — камень, воспаление, опухоль, аневризма, пищеристое расширение воротной вены. Кровоточение сочетается с болями в правом подреберье, иногда с желтухой.
Больной А., 8 л. (ист. болезни 845, 1975) в результате автомобильной катастрофы получил ушиб тела, сотрясение головного мозга. Через 6 часов после травмы— пульс 110 уд. в мин, артериальное давление 95/60 торр, гемоглобин крови —52%, лейкоцитов в 1 мкл крови— 19500. Живот умеренно вздут, тестоватой консистенции, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Под наркозом произведена лапаротомия — в брюшной полости 350 мл крови, разрыв края увеличенной печени. Разрыв печени ушит, кровотечение прекращено. Гемотрансфузия. На следующий после операции день состояние удовлетворительное. На третий день резкое ухудшение— гематемез, мелена, коллапс, смерть. Аутопсией установлено — брюшная полость сухая, большой внутрипеченочный (центральный) разрыв паренхимы, гемобилия, анемия, множественные кровоизлияния и отек головного мозга.
Известно, что при внутрибрюшинных кровотечениях печень представляется уменьшенной. В данном наблюдении печень (была явно увеличенной. Это должно было навести нас на мысль о, возможности наличия и центрального разрыва печени, хотя данный симптом нам не был известен, ибо он не описан в литературе.
Neudel (1973) описал наблюдение, когда через пять лет после холецистэктрмии гемобилия наступила вследствие прорыва аневризмы культы пузырной артерии в желчный проток.
Причиной тонкокишечных кровотечений чаще являются: инфаркт кишечника (при тромбозе брыжеечных вен крови в кишечнике больше, чем при артериальном тромбозе; кровавая рвота видимо возможна только при тромбозе брыжеечных вен), дивертикул МескеГя, терминальный илеит Chrohn'a, то-щекишечная гетеротопия ткани поджелудочной железы, поли-поз (может сочетаться с меланиновыми пигментными пятнами вокруг и в полости рта—синдром Peutz-Jeger-Touraine, с остеомами и кожными десмоидными опухолями—синдром Gardner'а), гемангиоматоз (часто сочетается с гемангиоматозом полости рта, мошонки и т. д.), у женщин эндометриоз кишечника. Доброкачественные опухоли тонкой кишки в 28,2% наблюдений осложняются кровотечением (Lise и соавт., 1974). Мы успешно оперировали десятилетнюю девочку с профуз-ным кишечным кровотечением, вызванным целомической кистой (диаметрром 8 см) брыжейки конечного отдела подвздошной кишки. При кровотечениях из кишечника в диагностическом плане обнадеживающие результаты получены селективной брыжеечной рентгеноангиографией. Ангиографическая локализация кровотечения возможна если скорость истечения крови не менее 1 мл/мин (Wenz, 1972), константируется экстравазация контраста.
Если операция не в состоянии устранить источник кро-ветечения, она лишь ослабляет больного, ухудшает его состояние; следует по возможности избегать производить такие безрезультативные операции.
В первую очередь нужно исключить наличие болезней крови, геморрагического диатеза. Следует обратить внимание на «беспричинное» возникновение кровоизлияний и синяков на теле после минимальных травм, в местах инъекции и пальпации, в слизистые оболочки (под конъюнктиву — симптом Лукина-Либмана). У женщин склонность к абортам.

Приводим некоторые клинические наблюдения:
1. Больная Г., 22 лет (ист. болезни 2546, 1964). Поступила в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, головокружение, наличие дегтеобразного стула. Бледна, пульс 120 в мин, артериальное давление 110/50 торр. Анализ крови: эр. —1800000, гб—34% , тромбоц.—30%0, лейк. —12000, э.— 1%, п.—4%, с—84%, л. —11%, СОЭ—5 мм/час. Время кровотечения—4 мин. После соответствующей подготовки произведена операция— обнаружен солитарный полип по малой кривизне желудка. Гастротомия с иссечением полипа. Перевязка левой желудочной артерии. Выздоровление.
Кровотечение наблюдается у каждого пятого больного полипом желудка (П. Г. Харченко, 1959). У 37,5% больных полипозом пищеварительного тракта наблюдается малигни-зация полипа (Э. В. Луцевич и соавт., 1977).
2. Больная К.,38 лет, домохозяйка, доставлена в больницу 13.III. 1966 г. по поводу острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Утром внезапно почувствовала резкую слабость, возникла кровавая рвота и мелена. В последующие дни кровотечение повторялось. На третий день больная консультирована нами. Жалобы на общую слабость. В течение последнего года временами ощущала изжогу после принятия грубой пищи. Резкая бледность покровов, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, в минуту 120. Артериальное давление 100/60 торр. Живот впалый, безболезненный. Анализ крови: эр.—1830000, гб—27%, выраженный анизоцитоз за счет появления макро- и микроэритроцитов, лейк.—19500, э. —2%, п.— 4%, с—72%, лимф.—15%, м.—7%, СОЭ—15 мм/час.
С предварительным диагнозом — острое рецидивирующее гастродуоде-нальное кровотечение, возможно, язвенного характера, больной произведена экстренная операция под местной анестезией. При ревизии органов брюшной полости обнаружено наличие овоидой опухоли, размером с грецкий орех, исходящей из передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция дистальной части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с опухолью. В ходе операции больной перелито 1200 мл консервированной крови. Выздоровление.
Гистологически опухоль идентифицирована как параганглиома. Описание параганглиомы двенадцатиперстной кишки в доступной литературе обнаружить не удалось.
3. Больной К., 19 л., колхозник (ист. болезни 2549, 1970). Доставлен в больницу по поводу острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Второй день заболевания — гематемез, мелена, головокружение, слабость. Подобные явления, выраженные слабее, имели место и год тому назад. Жаловался на периодические связанные с приемом пищи боливэпигастрии. Бледен, пульс 116вмин, артериальное давление 90/55 тор р. Анализ крови: эр.—2300000, гб—48%, лейк.—10200, э.—1% , п. —2%, с. — 64% , лимф. —32%, м. — 1%, СОЭ —79 мм/час.
С предварительным диагнозом язвенного желудочного кровотечения оперирован под местной анестезией. В верхней части двенадцатиперстной кишки, под серозной оболочкой обнаружена мягкая, синяя, размером ЗХ 2 см опухоль— гемангиома. Опухоль частью иссечена, частью прошита. При этом сузился просвет кишки. Произведена резекция желудка. В ходе операции перелито 1,7 л крови. Выздоровление.
Описание гемангиомы двенадцатиперстной кишки в доступной литературе обнаружить не удалось.
4. Грузный мужчина Ц., 55 лет (история болезни 1527/1962), доставлен в госпиталь по поводу кровавой рвоты и мелены. Боли в правом подреберье. Количество гемоглобина 35%. Консервативное лечение безуспешно. Предоперационный диагноз— язвенное кровотечение, возможно гемобилия. Гемо-трансфузия. Операция под эфирно-кислородным интубационным наркозом. Обнаружена бугристая плотная опухоль, инфильтрирующая часть нижней поверхности печени игмалую кривизну желудка. Исследование через гастро-томическое отверстие показало, что это эхинококк печени, прорвавшийся в полость желудка (в нем обнаружены дочерные пузыри). Произведена экономная лестницеобразная резекция желудка, с удалением измененной части малой кривизны, обработка и тампонада полости кисты печени. На пятый день смерть от острого панкреатита и перитонита.
(Признаком опорожнения кисты печени в просвет пищеварительного канала может служить внезапное уменьшение размеров увеличенной печени, как это имело место у больного М., страдающего эхинококком печени: в результате вскрытия нагноившейся эхинококковой кисты печени в просвет желудка, выходящая на 15 см из подреберного края болезненная печень за одну ночь сократилась до нормальных размеров — история болезни 1433, 1973).
5. Больная Д.,21 года (ист. болезни 75, 1974). В течение последних трех лет 6 раз пережила ирофузное желудочное кровотечение. Жаловалась на умеренную диспепсию, похудела. Подвергалась неоднократному клиническому обследованию, фиберэндоскопии, но причину кровотечения установить не удалось. Наследующий после начала последнего кровотечения день, несмотря на проводимое консервативное лечение—гематемез, мелена, количество гемоглобина в крови 40% .Под местной анестезией произведена операция, во время которой перелито 1,5 л крови. Путем гастротомии, при хорошем освещении, на слизистой оболочке тела желудка обнаружены множественные нежные гирлянды округлых образований размером от булавочной головки до горошины, при прикосновении легко ранимы и кровоточат, при надавливании временно бледнеют, затем вновь наливаются и синеют— множественный геморрагический телефлебангиоматоз. Произведена резекция измененной части желудка. Выздоровление. Характерно, что на резецированном препарате флебан-гиэктезы представляются спавшимися и макроскопически не заметны, отмечается атрофия слизистой оболочки и несколько мелких ее надрывов.
Возможно, заболевание является вариантом геморрагической гелеангиэктазийной болезни Рандю-Вебера-Ослера, хотя последняя является заболеванием наследственным, теле-ангиэктазы обычно локализуются и на лице и его отверстиях (в 90,4% наблюдений отмечаются носовые кровотечения; А. Б. Сухомлинов, 1977).
6. Больной А., 67 лет (ист. болезни 3054, 1978). Общая слабость, коллапс, мелена. В прошлом здоров. На третий день заболевания— бледен, пульс 105 уд. в мин, арт. давление 100/80 торр. В полученном через назо-гастральный зонд желудочном содержимом крови нет. Перелито 1,5 л крови. Анализ крови: эр. — 1900000, гб —30%, лейк. — 4250, э. —4%, п.—2% , с. — 59%, лимф.—30%, м. — 5%, СОЭ—33 мм/час, время свертывания— 8 мин, протромбиновый индекс—70%. Оперирован под местной анестезией. Обнаружена овоидная опухоль на передней стенке верхней кривизны двенадцатиперстной кишки, диаметром 4 см. Стенка кишки вместе с опухолью иссечена. Дефект ушит в поперечном направлении. Наложен гастроэн тер о анастомоз. Походу операции перелито 1 л крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологически опухоль идентифицирована как аде-нокарцинома.
7. Больной Н., 48 лет (2.XI. 1978 г.). 2 дня продолжается кровавая рвота и мелена. Перелито 1,5 л крови. Последний год диспепсические* жалобы. Пульс 110 уд. в мин, арт. давление 95/65 торр, гемоглобин крови —22% . Операция под местной анестезией. В желудке жидкая кровь, в дне желудка сгустики крови. На задней стенке дна желудка кровоточащая распадающаяся плотная опухоль ЗХ 5 см. Опухоль иссечена, дефект ушит. Во время операции перелито 1,2 л крови. Заключениепатогистолога—лейомиома. Выздоровление.

Больного укладывают в положение Тренделенбурга (угол наклона кровати 5—10°, улучшается венозный возврат крови), дают дышать кислородом. Записывают показатели кровяного давления, пульса, гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, групповую и резусную принадлежность крови. Если максимальное артериальное кровяное давление ниже 105 торр, то необходимо немедленное возмещение объема циркулирующей крови.
При выборе трансфузионной среды не подлежит сомнению, что кровь является идеальным средством возмещения кровопотери и стимуляции гемостаза, она возмещает крово-потерю не только количественно но и качественно. Кровь не только естественная внутрисосудистая жидкость, но и «наиболее объемистый орган тела» (Cazal, 1955). Гемотрансфузия— это трансплантация ткани.
Кровь является важнейшим связующим звеном нервно-гуморальной регуляции жизненных функций организма.
Она не только интендант всех тканей, но и транспортер гормонов-регуляторов и важнейший из факторов информации обратной связи.
При кровопотерях, когда имеется разжижение крови, конечно лучше вводить цельную кровь или даже эритроцитарную массу (концентрат форменных элементов крови).

В разгар кровотечения установить язвенную природу кровотечения не всегда просто. Достаточно указать, что, по различным авторам, у 20—30% больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями данное кровотечение явилось первым признаком заболевания («немые язвы»). В 4% случаев (С. М. Бова, 1967) кровоточат острые язвы желудка (язва Dieulafoy, 1897) и двенадцатиперстной кишки, при которых, по понятным причинам, не может быть «язвенного анамнеза». При этом обычно имеет место аррозия подслизи-стой артерии.
Больной К., 50 лет (ист. болезни 965,1966), жалуется на сильную слабость, кровавые рвоты и дегтеобразность стула. Заболел 36 часов тому назад. Болей нет. Пульс 105 в мин, артериальное давление 110/65 торр, гб35%. Операция: в средней части малой кривизны желудка незначительная отечность, переходящая на малый сальник; консистенция этого участка мягкая, тестоватая. Произведена гастротомия: на малой кривизне желудка обнаружена мягкая язва диаметром 0,8 см, в центре ее в виде сосочка просвет обнаженного сосуда диаметром 1,5 мм. Произведена резекция желудка. Выздоровление.
В разгар гастродуоденального кровотечения установить его язвенный характер возможно прежде всего на основании выявления язвенного анамнеза. Последний, как известно, проявляется диспепсическими жалобами — болевым синдромом.
В период кровотечения язвенные боли обычно исчезают (симптом Bergmanna, 1926), возможно, в результате сбщего понижения болевой чувствительности при анемии. Поэтому выявить болезненность эпигастральных и дорзальных «желудочных точек» и симптом Менделя (Mendel, 1903—боль при постукивании эпигастральной области) не удается. В некоторых случаях язв двенадцатиперстной кишки (при пенетриру-ющих язвах), все же оказывается возможным определить некоторую резистентность верхней трети правой прямой мышцы. Может иметь место симптом Schlesinger'a—некоторое смещение пупка в больную сторону (вправо при язве двенадцатиперстной кишки; особенно заметно при натуживаний больнсго). Если в период кровотечения больной продолжает жаловаться на боли, то следует подумать об осложнении язвы перфорацией, которая в таких случаях может протекать почти бессимптомно (!).
Больной К., 62 лет (история болезни 5693, 1973). 4 дня' тому назад боли в животе и однократная кровавая рвота. С тех пор несколько раз обильный дегтеобразный стул. Сильная слабость. Два месяца тому назад жалобы на диспепсию, рентгенологически установлена язва малой кривизны желудка (ниша). Общее состояние крайне тяжелое, болей нет, бледен, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/60 тсрр. Живот вздут, умеренно напряжен, особенно в верхней части, участие в дыхании частично ограничено, перкуторно тимпанит, печеночная тупость отсутствует. Анализ крови: эр.— 1400000, гб—18%, лейк. —5200. Кровь в пробирке свернулась через 6 мин. Начато переливание крови (1,6 л). Операция под местной аснестезией. В брюшной полости много газа. На малой кривизне желудка каллезная пенетри-рующая в печень перфорированная язва, вокруг слабо выраженная воспалительная реакция. При потягивании за желудок перфорационное отверстие расширилось, у края язвы виден просвет аррозированной левой желудочной артерии. Произведена лестницеобразная резекция желудка. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.

Показатель дефицита объема циркулирующей крови, на высоте кровотечения может оказаться выше истинного объема кровопотери. Причина — «централизация кровообращения» с застоем части крови на периферии.
При анемии (олигоцитемии) кислородная емкость крови понижена и не пропорциональна объему циркулирующей крови (должно рассчитать объем циркулирующего гемоглобина).
Определенное значение имеет индекс: частота пульса/систолическое давление. Если индекс равен 1, можно предположить потерю 20—30% крови. При индексе 1,5 потеря крови может составить 50% (Burri и Mutter, 1966).
В организме взрослого человека содержится около 2 кг костного мозга (Mechanic, 1926). В норме каждую секунду разрушается и вновь производится 80000000 эритроцитов (Л. А. Николаев, 1973), что соответствует 115 мл крови за сутки.
Длительность жизни эритроцитов 50—80 суток. Неизвестно, после кровопотери во сколько раз может усилиться регенерационная возможность костного мозга и уменьшается или нет интенсивность физиологического гемолиза в селезенке. Возможно, понижение указанной функции селезенки является одной из причин постгеморрагического внутрисосу-дистого гемолиза.
Показателем уровня гемопоэза является ретикулоцитоз. Ретикулоциты — это молодые эритроциты, которые выявляются при специальной (суправитальной) окраске. Видимо все выходящие из костного мозга эритроциты являются ретику-лоцитами. За сутки их образуется около 39000—70000 на 1 мкл криви (Seip, 1953). Время созревания ретикулоцитов (превращения их в нормоциты) — 1—2 суток. В норме кровь содержит 0,4—1% ретикулоцитов (Е. Н. Мосягина, 1962), после кровопотери содержание может повыситься до 1,14 и редко даже до 2,3% (А. Б. Хейфиц и А. А. Порошина, 1937). Это является показателем повышения функции эритропоэти-ческой системы костного мозга. При тяжелых апластических состояниях ретикулоцитоз понижен или отсутствует (миело-фтиз).