Хирургия живота

Лейкопения может иметь место при кишечном брюшнотифозном кровотечении:
В райбольнице консультировали больную LL, студентку, 21 г. (ист. болезни 1296, 1979). Два дня тому назад, будучи практически здоровой, заметила почернение кала, чему не придала значения. Сегодня резкая слабость, головокружение, мелена. Доставлена в тяжелом состоянии. Бледна-, пульс — 104 уд. в мин, артериальное давление 100/80, 60/50 торр, температура тела 37,2/38,2°С. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: _ эр. — 1700000, гб — 25%, лейк. — 3400, э. — 2%, ю. — 2%, п. — 6%, с. — 60%, л. — 30%), ?ОЭ — 20 мм/час, время свертывания — 5 мин, концентрация протромбина—100%, фибринолитическая активность— 16%, ретракция кровяного сгустка — 55%. Из назогасгрального зонда выходит чистое желудочное содержимое. Предположительный диагноз — кровоточащая ява двенадцатиперстной кишки. Назначена интенсивна гемо-статическая терапия, гемотрансфузия. Кровотечение остановлено. В последующие дни, учитывая продолжающуюся лихорадку, лейкопению, эпидемиологические данные (вспышка брюшнотифозной инфекции в микрорайоне) проведена реакция Видаля на брюшной тиф. Она оказалась положительной при титре 1:1600. Установлен диагноз брюшного тифа. Назначен леиомицетин. Больная выздоровела.
Компенсаторное, адаптационное расширение подкожных вен брюшной стенки может иметь место и при закупорке глубоких вен нижних конечностей. Например, у больной К-* 63 лет (ист. болезни 3263, 1969), которая 35 лет тому назад болела тромбофлебитом нижних конечностей, торс, особенно спереди в области живота, был покрыт сетью синеватых, «змеек» — расширенных и извитых подкожных вен.
Варикозные внутренние геморроидальные узлы обнаруживаются у 32% больных циррозом печени (А. Л. Мясников, 1949). Такой симптоматический геморрой как правила циркулярный.
Могут расширяться и анастомотические вены Ретциуса. (ветви, соединяющие вены кишки и ее брыжейки с нижней полой веной и ее ветвями), что может стать причиной внутрибрюшинных или внутрикишечиых кровотечений (Domini, 1966).
При той форме цирроза печени, которая сочетается с паркинсонизмом и известна как болезнь Вильсона — Н. В. Коновалова (гепатолентикулярный синдром), в 80% случаев по периферии роговицы обоих глаз, на внутренней поверхности имеется желто-бурое замкнутое кольцо шириной 1 мм (кольцо Кайзер-Флейшера, отложение содержащего медь пигмента).

Послеоперационный гипертермический синдром может иметь место и у взрослых больных. За последнее время мы наблюдали шесть больных (пять мужчин' и одну женщину), у которых в послеоперационном периоде, после лапаро-томии (трем произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни, причем у двух на высоте кровотечения, один оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, одной произведено пупочное грыжесечение и ревизия органов брюшной полости, один по поводу кишечного свища; четверо оперированы под общим интубационным эфирно-кислородным обезболиванием, двое под местной анестезией), развился гипертермический синдром.
Спасти удалось лишь двух больных:
1. У 17-летнего юноши (1970 г.) страдающего ревматическим эндокардитом, гипертермический синдром развился на фоне диффузного перитонита после аппендэктомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита. Тяжелое общее состояние больного удалось ликвидировать спустя б часов после начала охлаждения (аминазин, преднизолон, пирабутол, анальгин, обкладывание пластиковыми мешками со льдом).
2. Больной Б., 18 лет (ист. болезни 441, 1976). Поступил по поводу калового свища слепой кишки развившегося после произведенной б месяцев тому назад аппендэктомии (гангренозный аппендицит, диффузный перитонит). Под общим обезболиванием произведено одностороннее выключение свища (ею-нотрансверзостомия). На третий день после операции: температура тела 39,9° С, пульс 170/мин, артериальное давление 115/75 торр. Живот вздут. Эйфория. Проведена интенсивная терапия, в том числе физическая гипотермия. Через 45 мин после начала гипотермии: температура тела 37,5ЭС, пульс 136/мин, артериальное давление 120/90 торр. Больной выздоровел.
Обычно температура тела падает через 30—45 мин после прикладывания льда. В дальнейшем охлаждение должно регулировать. Такое искусственное снижение температуры тела конечно не ликвидирует причины гипертермии, оно .лишь устраняет некоторые ее последствия. Наружная абдоминальная гипотермия в 8—10 раз задерживает рост и размножение микрофлоры в перитонеальном эксудате, в 2—3 раза уменьшает всасываемость из брюшной полости в кровь токсинов (В. Г. Васильков, 1977). Снижение температуры тела на 1°С приводит к уменьшению метаболизма на 6,7%. Снижается энергетическая потребность мозга и миокарда.
У пожилых (60—75 лет) и старых (старше 75 лет) людей при остром перитоните температура почти всегда повышена. Однако это повышение не столь значительно, как в молодом возрасте и обычно не превышает 38э. У пожилых людей отмечается пониженная возбудимость нервнорефлек-торных реакций, в том числе и терморегуляционных.

Резкая гипертермия часто имеет место у детей. Острая кишечная непроходимость, инвагинация кишечника в детском возрасте протекает с подъемом температуры тела. Для старческого возраста, наоборот, характерна незначительная температурная реакция. Среди находившихся под нашим наблюдением болььых детей с деструктивным аппендицитом, у всех наблюдалось повышение температуры тела, причем у щетей 3—4-летпего возраста в первые же сутки заболевания температура достигала 38—39°. Интересно отметить, что у детей того же возраста с ущемлением паховой грыжы также наблюдалось некоторое повышение температуры тела, причем температура тела каждого второго такого больного доходила до 38°. В то же время у 82-летнего больного (ист. болезни 491, 1965), поступившего на 4-й день заболевания по поводу деструктивного аппендицита, в разгар перитонита температура тела не превышала 37,3—37,5°.
Человек гомойотермен, т. е. обладает сложнорефлек-торным механизмом терморегуляции. Если отделить серый бугор от подбугорья, организм становится пойкилотермным. Опыт искусственной гипотермии учит, что то же самое наблюдается при глубоком наркозе (подавляются рефлексы терморегуляции). Механическое раздражение уколом .полосатого тела, в котором расположен, центр терморегуляции, ведет к повышению температуры тела.

Нельзя искать единого механизма тахикардии для всех случаев острой хирургической болезни живота или перитонита, клинические проявления которых зависят от формы и стадии заболевания. Обычно имеет место сочетание причин,. могущих обусловить подобную тахикардию, которая зависит от: 1) состояния самого узла Кис-Флека, 2) нервно-рефлекторных влияний на синусовый узел и 3) гуморальных влияний на синусовый узел и экстракардиальный нервный прибор (усиление влияния симпатикуса или ослабление ва-гуса).
В начальной фазе развития перитонита тахикардия должно быть неврогенного, рефлекторного характера и, видимо, обусловлена раздражением громадного неирорецептивного, в частности химиорецептивного поля поверхности брюшины. Сердечная дисритмия представляется ведущей причиной смерти при острой хирургической болезни живота.
Клинические наблюдения позволяют высказаться о возможном существовании еюнально-кардиального рефлекса: повышение давления в начальных петлях тощей кишки (не двенадцатиперстной кишки) вызывает тахикардию (этим объясняется тахикардия при высокой кишечной непроходимости, при «демпинг синдроме»). Приводим клиническое наблюдение:
Больной Ш., 50 лет (10/ХН 1977 г.). Консультирован на 8-ой день после операции произведенной по поводу деструктивного аппендицита и диффузного перитонита. Операция осложнилась острой кишечной непроходимостью по поводу которой два дня тому назад наложена илеостома. Состояние тяжелое. Пульс 130 уд. в мин, дыхание 30 в мин, температура тела 38°С, артериальное давление 100/70 торр, лейкоцитоз — 13000. Живот тестоватый, малоболезненный, в левом мезогастрии вздутие и шум плеска. Из назогастрального зонда выделяется зеленая жидкость. 10 часов тому назад выделения из илеостомы прекратились. Рецидив острой кишечной непроходимости. Под местной анео езией, выше места препятствия наложена вторая разгрузочная энтеростома. Кишечник опорожнился уже на операционном столе. Как только давление в тощей кишке снизилось, снизилась и частота пульса до 100 уд. в мин. Проведено интенсивное лечение. Выздоровление.